Вы можете использовать консоль поиска вверху (необходимо выбрать базу и алгоритм) или использовать оглавление внизу. Более 70000 статей в наших базах знаний к Вашим услугам.
Популярные статьи

СПРАВОЧНИК БОЛЕЗНЕЙ

Неотложные состояния и помощь

Педиатрия (лечение детей)

Лекарственные препараты

Лекарственные растения

Cловарь терминов

Анализы и обследования

Анатомия

Эндокринология

Микробиология

Гинекология. Акушерство.

Фармакология

Иммунология

Психология и психиатрия

KopoнaвиpуcСтандарты медициныПортал

Гипотиреоз

[Эндокринология]
Этиология и патогенез
Гипотиреоз, или микседема,—это совокупность клинических проявлений и синдромов, возникающих в результате длительного и стойкого дефицита гормонов щитовидной железы в организме. Развитие микседемы возможно и при снижении или прекращении их биологического эффекта на тканевом уровне.
По патогенезу и механизму развития различают первичный, вторичный, третичный и тканевой (периферический) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 гипотиреоз. При первичном гипотиреозе развитие симптомо-комплекса обусловлено патологическим процессом в самой щитовидной железе.
При вторичном гипотиреозе местом локализации патологического процесса является гипофиз, что сопровождается нарушением (а именно снижением) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 секреции тиреотропного гормона (ТТГ) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 . При третичном гипотиреозе заболевание обусловлено патологическим процессом, возникающим в гипоталамусе и сопровождающимся снижением продукции тиреотропин-релизинг гормона.
Развитие периферического гипотиреоза связывают с наследственно обусловленной устойчивостью (резистентностью) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 тканей к тиреоидным гормонам или снижением периферического превращения тироксина в трийод-тиронин. Заболевание встречается крайне редко.
По данным статистики, распространение гипотиреоза в популяции составляет не более 2%, причем у женщин он встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин. Среди женщин детородного возраста от 2 до 5% имеют признаки гипотиреоза. Рост числа случаев микседемы приходится на женщин старше 60 лет (от 6 до 12%) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 . У 95% (по некоторым источникам – до 99%) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 больных гипотиреоз первичный приобретенный и лишь у 1 – 5% пациентов – вторичный или третичный.
Причинами развития первичного гипотиреоза являются:
1) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 аутоиммунный тиреоидит;
2) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 хирургическое удаление щитовидной железы (субтотальная или тотальная тиреоидэктомия) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 ;
3) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 передозировка антитиреоидных препаратов (мерказолил, тиамазол, пропицил) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 ;
4) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 тяжелая недостаточность поступления в организм йода (эндемический зоб) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 ;
5) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 длительное бесконтрольное применение кордарона, рентгеноконтрастных средств;
6) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 лечение радиоактивным йодом;
7) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 аномалии развития щитовидной железы: дисгенезия, эктопия, гипоплазия или аплазия, возникающие в результате эмбрионального порока ее развития;
8) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 наследственный дефект в биосинтезе тиреоидных гормонов (дефект накопления йода щитовидной железой, дефект на уровне превращения монойодтирозина и дийодтирозина в тироксин и трийодтиронин) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 .
Причинами развития вторичного гипотиреоза являются поражения гипофиза (крупные опухоли гипоталамо-гипофизарной области, кровоизлияние в гипофиз, некроз, хирургическая или лучевая гипофизэктомия, гипофизарная недостаточность, называемая по автору синдром Шиена – Симмондса) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 .
Третичный гипотиреоз развивается вследствие патологического процесса в гипоталамусе.
Развитие гипотиреоза связано со снижением содержания в крови тироксина и трийодтиронина, что приводит к резкому уменьшению выработки целого ряда клеточных ферментов и нарушению многих физиологических функций и обменных процессов в организме. Главной функцией тиреоидных гормонов является организация и поддержание основного обмена, а точнее тканевого дыхания. При недостаточной выработке гормонов пораженными тканями щитовидной железы происходит снижение потребления кислорода тканями практически всех органов, снижаются расход энергии и утилизация энергетических субстратов. Замедляются синтез и катаболизм белка и белковых фракций, выделение из организма продуктов их метаболизма, которые накапливаются вне сосудистых пространств кожи, в скелетной и гладкой мускулатуре. В результате проходящих процессов изменяются показатели белкового спектра крови. Причем глобулиновые фракции периферической крови повышаются, а в интерстициальной ткани значительно увеличивается количество альбумина.
Это связано с повышением мембранной и транскапиллярной проницаемости для белка и его фракций.
В сердечной и легочной тканях, в почках, в серозных полостях и во всех слоях кожи постепенно избыточно депонируются кислые гликозаминогликаны (ГАГ) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 —глюкуроновая и хондриотинсерная кислоты. Избыток ГАГ меняет коллоидную структуру соединительной ткани, усиливает ее гидрофильность и связывает натрий, что в условиях затрудненного лимфооттока способствует отеку тканей. Так развивается муцинозный отек – микседема, развивающийся при тяжелом гипотиреозе и являющийся универсальным проявлением этого специфического заболевания. Микседема в силу своей гидрофильности способна задерживать избыток воды в тканях. Избыток гормона вазопрессина, продукция которого в нормальных условиях тормозится тиреоидными гормонами, а также снижение уровня предсердного натрийуретического фактора в значительной степени влияют на механизм задержки натрия и воды.
Развивающееся при гипотиреозе нарушение обмена жиров в организме и замедление утилизации и выведения продуктов липолиза сопровождаются повышением уровня холестерина, триглицеридов, p-липопротеидов, что способствует развитию атеросклероза.
При гипотиреозе снижается функция коры надпочечников из-за гипотермии.
Нарушается также функция гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, клинически это проявляется развитием синдрома гиперпролактинемического гипогонадизма: нарушением менструального цикла у женщин (олигоопсоменореей или аменореей) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 , галактореей, вторичным поликистозом яичников и нередко бесплодием, а у мужчин – снижением половой потенции.
При тяжелом течении первичного гипотиреоза микседема развивается на всех внутренних органах, муцинозная жидкость скапливается в серозных полостях перикарда, плевры, брюшной полости. В миокарде выявляется выраженный отек мышечных волокон и интерстициальной ткани.
Классификация гипотиреоза
1. По происхождению:
1) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 первичный;
2) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 вторичный;
3) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 третичный;
4) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 тканевой.
2. По степени тяжести:
1) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 легкий: слабо выражены отдельные симптомы, трудоспособность сохранена;
2) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 средней тяжести: выражены многочисленные симптомы, трудоспособность снижена, выраженная холестеринемия;
3) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 тяжелый (микседема) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 : резко выраженные многочисленные симптомы; наличие слизистого отека, выпота в серозные полости, вторичной аденомы гипофиза;
трудоспособность резко снижена.
3. По осложнениям:
1) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 гипотиреоидная кома;
2) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 ожирение.
4. По степени компенсации:
1) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 компенсированный: отсутствуют симптомы гипотиреоза; содержание в крови ТТГ (при первичном гипотиреозе) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 , тироксина и трийодтиронина в норме;
2) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 субкомпенсированный: сохраняются отдельные клинические симптомы гипотиреоза;
не достигнута полная нормализация содержания в крови ТТГ (при первичном гипотиреозе) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 , тироксина и трийодтиронина;
3) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 декомпенсированный: имеются выраженные симптомы гипотиреоза, в крови повышено содержание ТТГ (при первичном гипотиреозе) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 и снижено содержание тироксина и трийодтиронина.
Клиническая картина
Клиническая картина заболевания определяется причиной, приведшей к его возникновению, скоростью нарастания дефицита тиреоидных гормонов, возрастом пациента.
Отсутствие специфичных, характерных лишь для этого симптомокомплекса проявлений затрудняет диагностику и раннее выявление гипотиреоза. С другими хроническими психическими и соматическими заболеваниями гипотиреоз роднит сходство симптомов. К тому же возможно появление нескольких симптомов, характерных для гипотиреоза, у лиц с сохраненной функцией щитовидной железы и обусловленных особенностями психики и черт личности человека.
Чаще всего гипотиреоз «маскируется» под видом психиатрических (депрессия, деменция, снижение памяти) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 , гинекологических (бесплодие, привычные выкидыши, дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 , дерматологических (гиперкератоз, патология ногтей и волос) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 , ревматологических (полиартрит, полисерозит, остеоартроз) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 , гастроэнтерологических (желчнокаменная болезнь(заболевание), гепатит и жировой гепатоз, нарушения работы кишечника по типу запоров) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 , кардиологических (ранний атеросклероз, дислипидемия, изолированная диастолическая артериальная гипертензия) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 и других проблем.
Особенностью развития заболевания микседемой является то, что больные длительное время не обращают внимания на возникнувшие у них нарушения. Поэтому при обращении их к врачу необходим тщательный целенаправленный расспрос для выявления клинических симптомов гипотиреоза. В типичных случаях пациенты предъявляют жалобы на быструю утомляемость, общую, иногда сильно выраженную слабость, снижение памяти, забывчивость, сонливость, чувство зябкости, отеки лица, сухость кожи, выпадение, тусклость и ломкость волос, увеличение массы тела, запоры и др. Кроме того, женщины могут предъявлять жалобы на нарушение менструального цикла, галакторею, бесплодие, а мужчины – на снижение половой потенции. Выраженность вышеперечисленных жалоб зависит от степени тиреоидной недостаточности, но, что характерно, не зависит от степени дефицита тиреоидных гормонов.
Внешний вид больных типичен – это так называемый микседематозный вид: округлое одутловатое лицо; безучастный взгляд; кожные покровы сухие, бледные, с желтушным оттенком из-за гиперкаротинемии (в результате замедленного превращения в витамин А каротин откладывается в коже) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 . Гиперкератоз, дистрофические изменения (ороговение и утолщение) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 эпидермальных клеток наиболее выражены в области локтей, на коленях (симптом(признак) Бера) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 ; отек подкожной клетчатки; редкие, ломкие, тусклые, легко выпадающие волосы на голове; ломкие с поперечными и продольными бороздками тусклые ногти.
Характерны апатичность, заторможенность пациента, хриплый голос, нечеткая речь, снижение слуха из-за отека слуховой трубы, органов среднего уха, носа, гортани. Возможен отек языка с отпечатками на нем зубов. Температура тела снижена, пациенты часто предъявляют жалобы на зябкость, масса тела увеличена. Причем выраженного ожирения, как правило, при гипотиреозе не бывает. Щитовидная железа при первичном гипотиреозе обычно не прощупывается или увеличена.
Сердечно-сосудистая система
У больных гипотиреозом наблюдаются брадикардия, уменьшение объема циркулирующей крови, снижение минутного объема крови, глухость тонов, увеличение границ сердца (атония миокарда, его интерстициальный отек и снижение содержания калия в миокарде) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 . В полости перикарда нередко накапливается муцинозная жидкость. На ЭКГ выявляются синусовая брадикардия, малый вольтаж зубцов, снижение интервала S-Т, удлинение внутрипредсердной проводимости. По данным эхокардиографии, сократительная функция миокарда снижена умеренно, сердечная недостаточность при отсутствии патологии сердца развивается редко. Для тяжелого гипотиреоза характерно наличие гидроперикарда.
Система дыхания
У больных гипотиреозом имеется склонность к воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей и очаговым пневмониям. При тяжелом течении гипотиреоза возможно развитие синдрома апноэ во сне. Это связано с развитием микседематозной инфильтрации слизистых оболочек (в том числе и дыхательных путей) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 и нарушением чувствительности дыхательного центра к хемо-раздражителям.
Система пищеварения
Наиболее часто встречающимися симптомами являются запор и снижение аппетита.
Характерно развитие гипокинетической формы дискинезии желчевыводящих путей.
Секреторная и моторная функция желудка снижена; часто выявляются ахлоргидрия со значительным снижением содержания пепсина в желудочном соке и гепатомегалия (жировой гепатоз) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 , но без нарушения функции печени. Нарушение всасывания в тонкой кишке железа и витамина В12 приводит к развитию анемии.
Мочевыводящая система
Для гипотиреоза характерно снижение клубочковой фильтрации, тока крови и секреторной способности канальцев, но клинических проявлений недостаточности функции почек нет.
Эндокринная система
Функция коры надпочечников при гипотиреозе нарушается незначительно, но в связи с замедлением метаболизма гормонов в моче обнаруживают снижение суточной экскреции 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов.
Нарушение функции половых желез у мужчин проявляется снижением половой потенции, расстройствами сперматогенеза. У женщин гипотиреоз тесно связан с нарушениями менструального цикла (от дисфункции с маточными кровотечениями вплоть до аменореи) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 , снижением либидо, галактореей, гипермастией, бесплодием. Во время беременности у женщины с гипотиреозом имеется высокий риск преждевременных родов или прерывания беременности на различных сроках. В случае вынашивания и рождения ребенка возможно наличие у него нарушений развития нервной системы.
Центральная и периферическая нервные системы
Изменения со стороны центральной нервной системы характеризуются наличием вялости, апатии, депрессии, сонливости, снижением интеллекта (вплоть до деменции) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 , головокружениями. При тяжелом гипотиреозе возможны значительные нарушения психики, до психоза (мания преследования, острое и хроническое маниакальное состояние) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 . У детей старшего возраста и взрослых людей изменения психики и интеллекта обратимы при своевременно начатом адекватном лечении. При врожденном гипотиреозе при отсутствии заместительной терапии изменения нервно-психической системы могут стать необратимыми.
На электроэнцефалограмме при гипотиреозе отмечают низкий вольтаж, замедление или отсутствие a-ритма, увеличение С-активности.
Поражается и периферическая нервная система (возникают сильные боли по типу радикулитных в верхних и нижних конечностях, возможно появление парестезий, судорог, шаткости походки, а также тяжелых полиневритических нарушений) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 . Двигательные расстройства проявляются в основном замедлением всех компонентов произвольных и рефлекторных движений.
Для гипотиреоза характерны слабость в основном в мышцах проксимальных отделов рук и ног, судороги, тянущие боли в мышцах, развитие миопатий. Среди миопатий с мышечными гипертрофиями выделяют синдромы Кохера – Дебре – Семеленя и Гофмана.
Синдром Кохера – Дебре – Семеленя встречается чаще у мальчиков. Для него характерна гипертрофия всех мышц (краниальных, плечевых, мышц конечностей и тазового пояса) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 в сочетании с кретинизмом. Мышцы плотные на ощупь, иногда болезненные при пальпации. Мышечная сила в начальный период бывает увеличенной, а затем развивается миастенический симптомокомпекс (утомляемость, слабость мышц) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 .
Синдром Гофмана чаще развивается у взрослых. Характерными клиническими проявлениями синдрома Гофмана являются: мышечные гипертрофии, псевдомиопический синдром, патологическая мышечная утомляемость, мышечные судороги, затруднение при начале движения, значительное увеличение механической возбудимости мышц—«симптом(признак) валика» при перкуссии.
Тяжелым осложнением гипотиреоза является гипотиреоидная (микседематозная) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 кома, которая характеризуется резким усилением всех клинических проявлений недостаточности щитовидной железы, прежде всего со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.
Гипотиреоидная кома в настоящее время встречается крайне редко, потому что большинство пациентов вовремя обращаются к доктору и начинают лечение своевременно.
Это осложнение обычно возникает у больных тяжелым гипотиреозом, у пожилых пациентов, при позднем обнаружении микседемы. Нередко гипотиреозная кома развивается при низком социальном статусе больного или при отсутствии ухода. Ее развитию способствуют:
отсутствие лечения, прерывистый прием медикаментов или неадекватно подобранная доза, переохлаждение, сопутствующие заболевания (пневмония, острый пиелонефрит, сердечная недостаточность, злокачественные опухоли) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 , физическая травма, хирургическое вмешательство, наркоз, прием больших доз снотворных, седативных и других препаратов, угнетающих функцию центральной нервной системы.
Основным патогенетическим фактором в развитии комы является острая недостаточность тиреоидных гормонов, что сопровождается выраженными нарушениями всех видов обмена, функции центральной нервной системы, надпочечников и других жизненно важных органов и систем.
Гипотиреоидная кома развивается постепенно, ее предвестниками являются:
нарастание сонливости, брадикардии и артериальной гипотензии, слабо реагирующей на прессорные средства; урежение и ослабление дыхания (гиповентиляция легких) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 ;
нарастающая гипотермия; запор; сильная возбудимость (вплоть до психоза) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 , судороги;
атония мочевого пузыря и острая задержка мочи.
Характерен внешний вид больного гипотиреоидной комой: лицо бледное с желтоватым оттенком, одутловатое с плотным микседема-тозным отеком век, губ, щек; тыльные поверхности кистей и стоп также отечные. Кожа толстая, грубая, холодная, сухая, шелушащаяся. Имеются общие микседематозные отеки, отмечается склонность к геморрагиям. Волосы на голове сухие, редкие, ломкие. Характерно резкое снижение температуры тела, иногда до 33 °С. При сопутствующих инфекциях температура тела может быть нормальной или повышенной.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается урежение сердечного ритма до 34 уд./мин (при наличии инфекции может возникнуть тахикардия) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 . Границы сердца расширены за счет накопления жидкости в перикарде (микседематозное сердце) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 . Тоны сердца глухие, артериальное давление снижено. На ЭКГ – признаки гипотиреоза. Дыхание редкое, ослабленное. Возникают гипоксия и гиперкапния. Язык утолщен, не помещается во рту, что может привести к его западению и затруднению дыхания.
У больных гипотиреозом, осложненным развитием комы, возникает настолько упорный запор, что это может симулировать кишечную непроходимость и иногда приводит к необоснованным хирургическим вмешательствам.
Нарастающая сердечная слабость и гипотония ведут к задержке мочи, снижению ее количества (вплоть до анурии) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 , ацидозу, гипоксии мозга, необратимым дегенеративным изменениям центральной нервной системы.
Диагностика
Диагностика гипотиреоза как снижения функциональной активности щитовидной железы достаточно проста. Определение уровня гормонов ТТГ и Т4 в настоящее время доступно в любой клинике. Изолированное повышение ТТГ свидетельствует о развитии субклинического гипотиреоза. Если же в периферической крови больного имеется повышение ТТГ и снижение уровня Т4, это говорит о явном или манифестном гипотиреозе.
При выраженном гипотиреозе характерны наличие гипохромной анемии, уменьшение количества эритроцитов, повышение лимфоцитов (лимфоцитоз) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 , увеличение СОЭ, уменьшение содержания альбуминов и увеличение а-2– и γ-глобулинов, холестерина, p-липопротеидов, триглицеридов, нормогликемия или гипогликемия. При аутоиммунном тиреоидите как причине гипотиреоза возможно наличие антител к тканям щитовидной железы в крови.
Диагноз гипотиреоза устанавливается на основании характерной клинической картины, УЗИ щитовидной железы, исследования содержания в крови ТТГ, тироксина, трийодтиронина. Для первичного гипотиреоза характерны повышение содержания в крови ТТГ, снижение тироксина (за исключением субклинического гипотиреоза) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 ; трийодтиронин может быть в пределах нормы. Для вторичного и третичного гипотиреоза характерно снижение концентрации в крови ТТГ, тироксина, а содержание трийодтиронина длительное время может оставаться нормальным.
При ряде заболеваний (почечной, печеночной, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, нервной анорексии, гиперкортицизме) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 снижается содержание общего и свободного трийодтиронина при нормальной концентрации в крови ТТГ и тироксина.
Заместительная терапия при этих состояниях не показана.
При диагностике гипотиреоза частой ошибкой врачей является трактовка отдельных симптомов как самостоятельных заболеваний (железодефицитная анемия, дискинезия желчных путей, ожирение, хронический колит) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 .
Лечение
Ведущим методом лечения гипотиреоза является постоянная заместительная терапия тиреоидными препаратами. Она показана всем без исключения больным вне зависимости от их возраста, пола, наличия сопутствующих заболеваний и т. п. Различными будут лишь варианты начала терапии и скорость повышения дозы препарата. Суточная доза левотироксина (Л-тироксина) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 колеблется от 25 до 200 мкг в зависимости от возраста больного, состояния его сердечно-сосудистой системы. При большинстве форм гипотиреоза лечение целесообразно проводить Л-тироксином, начиная с небольших доз. Препарат рекомендуют принимать утром натощак за 30 мин до еды. Увеличение суточной дозы до адекватной проводят постепенно: у молодых пациентов – за 3 – 4 недели, у пожилых больных – за 2 – 3 месяца, при сопутствующей сердечной патологии – за 3 – 5 месяцев.
Использование препаратов трийодтиронина и комбинированных препаратов, содержащих трийодтиронин и тироксин, обязательно должно проводиться по строгим показаниям. Это связано с тем, что после приема трийодтиронина происходит быстрый и значительный подъем его уровня в циркулирующей крови, который возвращается к норме не ранее чем через 2 – 4 ч. Больной в течение суток несколько часов находится в состоянии медикаментозного тиреотоксикоза. Это повышает риск обострения ишемической болезни сердца: тироксин и трийодтиронин повышают потребность миокарда в кислороде. Назначать комбинированные тиреоидные препараты (тиреотом, тиреокомб) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 для лечения гипотиреоза следует лишь в тех необходимых случаях, когда невозможно достичь компенсации заболевания на фоне терапии Л-тироксином, а также в осенне-зимнее время года, когда потребность организма человека в тиреоидных гормонах гораздо выше, чем в весенне-летнее время. Подбор дозы заместительных препаратов лучше осуществлять в условиях специализированного стационара. Лечение проводят под наблюдением врача-эндокринолога и под контролем содержания в крови ТТГ, тироксина, трийодтиронина. Рекомендуется контролировать состояние сердечной деятельности по электрокардиограмме. После нормализации концентрации в крови ТТГ (при первичном гипотиреозе) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 следует подобрать больному летнюю и зимнюю суточные дозы препарата. Для этого необходимо в мае – июне и декабре – январе исследовать содержание в крови ТТГ, тироксина, трийодтиронина и внести коррекцию в суточную дозу заместительной терапии. Потребность организма в тиреоидных гормонах снижается с возрастом, а у беременных женщин она возрастает практически на 50%. Поэтому при выявлении гипотиреоза у беременной женщины доза должна быть постоянно скорректирована с учетом развивающейся беременности. У беременных женщин, страдающих гипотиреозом, содержание в крови ТТГ, тироксина, трийодтиронина необходимо контролировать 1 раз в 2 месяца и при необходимости вносить коррекцию в суточную дозу заместительной терапии.
Принципы медикаментозного лечения вторичного и третичного гипотиреоза аналогичны терапии при первичном гипотиреозе, но адекватность ее оценивается по концентрации в крови тироксина, а не ТТГ. Если вторичный гипотиреоз сочетается с гипокортицизмом, то вначале необходимо компенсировать гипокортицизм для профилактики острой недостаточности коры надпочечников.
Больным с субклиническим гипотиреозом также показана терапия Л-тироксином, а при отказе их от лечения – динамическое наблюдение (определение содержания в крови ТТГ, УЗИ щитовидной железы каждые 6 месяцев в течение 2 лет) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 .
Лечение гипотиреоза при интеркуррентных заболеваниях
В случае развития у больного с компенсированным или субкомпенсированным гипотиреозом инфаркта миокарда тиреоидные препараты можно отменить (длительность отмены зависит от выраженности сердечной недостаточности) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 на срок от 15 до 30 суток безболезненно, если гипотиреоз был компенсирован или субкомпенсирован до развития заболевания. В последующем необходимо вновь назначить заместительную терапию, но в меньшей суточной дозе. Ее коррекция проводится по общим принципам. Аналогично следует поступать и при развитии у больного гипотиреозом тяжелых форм острой пневмонии.
У больных, страдающих ишемической болезнь(заболевание)ю сердца, гипертонической болезнь(заболевание)ю, у перенесших инфаркт миокарда, не следует добиваться полной компенсации гипотиреоза из-за опасности развития сердечно-сосудистых осложнений.
Лечение гипотиреоидной комы проводится в отделении интенсивной терапии эндокринологического стационара.
1. Применение тиреоидных гормонов – основной метод лечения больного.
Целесообразно начинать с внутривенного и чреззондового (в первые сутки) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 введения тироксина дробно каждые 6 ч. Лечение тиреоидными гормонами проводят под контролем за частотой сердечного ритма (по данным ЭКГ) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 и дыхания, а также за уровнем артериального давления и ректальной температуры.
2. Общеизвестно, что в развитии гипотиреоидной комы важную роль играет недостаточность коры надпочечников, поэтому показано также назначение глюкокортикоидных препаратов. Их вводят парентерально внутривенно или через желудочный зонд каждые 2 – 3 ч. После восстановления сознания, нормализации пульса и частоты дыхания глюкокортикоиды постепенно отменяют.
3. Для устранения гиповентиляции, ацидоза показана ингаляция увлажненного кислорода. Больной получает кислород через маску или назальный зонд. При развитии симптомо-комплекса, характерного для выраженного ацидоза, необходимо перейти на искусственную вентиляцию легких. При резком значительном урежении ритма дыхания рекомендуется вводить внутривенно кордиамин, при необходимости повторять его введение до 3 – 4 раз в течение суток под контролем АД.
4. Профилактика гипогликемии. С этой целью внутривенно капельно вводят 500 – 1000 мл 5%-ного раствора глюкозы под контролем за центральным венозным давлением, частотой пульса и диурезом.
5. Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы. Для больных, находящихся в гипотиреоидной коме, характерны артериальная гипотония, а нередко – коллапс и явления левожелудочковой недостаточности. При коллапсе применяется внутривенное капельное введение реополиглюкина, полиглюкина, 10%-ного раствора альбумина и других растворов. Объем инфузионной терапии зависит от показателей центрального венозного и артериального давления, диуреза, выраженности сердечной недостаточности и может составлять от 500 до 1000 мл жидкости. Для купирования явлений сердечной недостаточности рекомендуются сердечные гликозиды (строфантин или корглюкон внутривенно капельно) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 .
6. Для улучшения метаболических процессов в миокарде показано внутривенное введение кокарбоксилазы или раствора липоевой кислоты.
7. Лечение анемии. При выраженной анемии, когда содержание гемоглобина падает до 50 г/л, необходимо проводить переливание эритроцитарной массы, что способствует быстрейшему выходу из гипотиреоидной комы.
8. Устранение гипотермии. Для повышения температуры тела больного следует укутать одеялами, а также медленно повысить температуру воздуха в помещении (на 1 °С в час, но не выше 25 °С) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 . Применение грелок, ламп не рекомендуется, так как это может способствовать развитию коллапса.
Качество жизни пациентов при своевременно начатом адекватно подобранном лечении, при дисциплинированности в выполнении врачебных рекомендаций значительно не страдает. Смертность при гипотиреоидной коме, даже при своевременно начатой терапии, составляет до 40%.
Врожденный гипотиреоз
Врожденный гипотиреоз – это объединенная группа заболеваний, проявляющаяся врожденным дефицитом тиреоидных гормонов и диагностируемая при рождении ребенка.
Генез данных заболеваний может быть различным: дисгенезия щитовидной железы или гипоталамо-гипофизарной системы плода, врожденные дефекты синтеза тиреоидных гормонов, воздействие на плод во время беременности медикаментов, химических или физических повреждающих факторов, блокирующих щитовидную железу антител.
Общая распространенность этого заболевания 1 : 3000 – 4000. Это значит, что на каждые 3000 – 4000 новорожденных – 1с врожденным гипотиреозом. В большинстве случаев врожденный гипотиреоз развивается вследствие дисгенезии щитовидной железы (около 87% всех случаев) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 .
Гормоны щитовидной железы необходимы для развития центральной нервной системы, скелета и многих других внутренних органов, особенно в младенческом возрасте. При их дефиците быстро формируется необратимое недоразвитие коры головного мозга новорожденного, приводящее к умственной отсталости и кретинизму. При раннем начале адекватной заместительной терапии развитие центральной нервной системы, в том числе головного мозга, практически не страдает и возможно сохранение личности человека.
Клинические симптомы гипотиреоза новорожденных практически отсутствуют или малоспецифичны. Заподозрить эту патологию помогут низкий голос младенца, вздутие живота, гипотония, увеличенный язык, гипербилирубинемия (длительная, более 7 дней желтуха новорожденного) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 , увеличение щитовидной железы. При отсутствии лечения к 3 – 4-му месяцу жизни обращают на себя внимание сниженный аппетит, затруднения глотания, медленная прибавка массы тела, запоры, метеоризм, сухость и бледность кожных покровов, гипотермия. На 5 – 6-м месяце имеется задержка психоэмоционального, физического и моторного развития ребенка. Внешний вид характерен: непропорциональный рост, широкая запавшая переносица, позднее закрытие родничков (особенно заднего) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 и др.
Диагностика врожденного гипотиреоза основана на проводимом повсеместно неонатальном скрининге. Анализ, заключающийся в определении уровня ТТГ в высушенных пятнах крови на фильтровальной бумаге, проводят на 4 – 5-й день жизни ребенка (не ранее – во избежание ложноположительного результата) 2022341549 ©ELTASK.COM 1094355204 Медицина. 438462470 Экспертная система. 2022341549 Форум. 438462470 .
Дифференциальная диагностика врожденного гипотиреоза проводится с транзиторной гипертиреотропинемией, возникающей у недоношенных детей, новорожденных с низким весом, имеющих йодный дефицит, перенесших внутриутробную инфекцию и гипоксию.
В случае подтвержденного повторными лабораторными исследованиями врожденного гипотиреоза проводится пожизненная заместительная терапия левотироксином. Коррекция дозы проводится в динамике с учетом роста и развития ребенка. Если начало заместительной терапии пришлось на 1 – 2-ю недели жизни младенца, последствия гипотиреоза полностью предотвращаются, и дефектов психического и физического развития не возникает. Чем дальше от времени рождения отступает время заместительного лечения, тем больший риск развития и тяжесть психических нарушений, степень олигофрении растет вплоть до кретинизма.

Комментарии

Добавить комментарий