Вы можете использовать консоль поиска вверху (необходимо выбрать базу и алгоритм) или использовать оглавление внизу. Более 70000 статей в наших базах знаний к Вашим услугам.
Популярные статьи

СПРАВОЧНИК БОЛЕЗНЕЙ

Неотложные состояния и помощь

Педиатрия (лечение детей)

Лекарственные препараты

Лекарственные растения

Cловарь терминов

Анализы и обследования

Анатомия

Эндокринология

Микробиология

Гинекология. Акушерство.

Фармакология

Иммунология

Психология и психиатрия

KopoнaвиpуcСтандарты медициныПортал

Инфузионно-трансфузионная терапия острой массивной кровопотери в акушерстве и гинекологии

[Гинекология. Акушерство.]
Острая кровопотеря 30% и более ОЦК в течение 1–2 ч считается массивной и требует интенсивной инфузионно - трансфузионной терапии , так как защитные компенсаторные механизмы организма оказываются несостоятельными . На массивную кровопотерю организм отвечает компенсаторными реакциями , направленными на остановку кровотечения и поддержание адекватного уровня кровообращения , обеспечение транспорта кислорода в жизненно важные органы и системы . В первую очередь кислородом обеспечиваются сердце , легкие , головной мозг , печень , почки . Деятельность секреторных желез желудочно - кишечного тракта подавляется , отсюда возникают ряд симптомов: сухость во рту , практическая остановка перистальтики кишечника , уменьшение мочеотделения , спадение сосудов кожи и мускулатуры ( периферическая вазоконстрикция ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 . Наряду с перечисленными компенсаторными реакциями происходит увеличение поступления кислорода в ткани и повышение его использования . В кровяное русло перемещается лимфа , межтканевая жидкость , происходит разведение крови – гемодилюция . Этот процесс не происходит стремительно , поэтому в первые часы при острой массивной кровопотере оценивать ее тяжесть , ориентируясь на концентрацию гемоглобина , снижающуюся при гемодилюции , нельзя . Уровень гемоглобина в течение нескольких часов может оставаться близким к исходному , несмотря на обильное кровотечение и выраженную бледность кожных покровов . В кровяное русло поступают эритроциты . Происходит аутотрансфузия компонентов крови и максимальная централизация кровообращения . Таким образом , создаются максимально возможные условия для сохранения транспорта кислорода и его потребления тканями . Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ( ДВС ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 сопутствует многим серьезным заболеваниям и критическим состояниям , в том числе и массивным кровопотерям . Для синдрома ДВС характерны две фазы: гиперкоагуляция и гипокоагуляция . Патогенетически они обусловлены самоограничением тромбообразования , так как выпавший в тромбе фибрин подвергается ферментативному распаду , а продукты распада ( деградации ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 фибрина ( ПДФ ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 , в свою очередь , сами обладают фибринолитическими свойствами . В связи с этим при массивном тромбообразовании в фазе гиперкоагуляции синдрома ДВС , если не приняты меры к устранению причины массивного тромбообразования или процесс не купирован введением гепарина , вскоре в крови окажется большое количество ПДФ , которые активно растворяют диссеминированные тромбы . В противостоянии факторов свертывания и фибринолиза чаще преобладает фибринолиз из - за истощения факторов свертывания вследствие того , что они с большой скоростью используются в появившихся тромбах . Возникает повышенная диффузная кровоточивость . Развивается гипокоагуляционная фаза синдрома ДВС . В таких случаях восстановить равновесие в свертывающей системе , остановить патологическую кровоточивость можно только экстренным переливанием концентратов факторов свертывания или использованием донорской свежезамороженной плазмы .
Гиперкоагуляционный синдром
Гиперкоагуляционный синдром является состоянием повышенной готовности системы свертывания крови к тромбообразованию , возникающему в результате активации тромбоцитов вследствие интоксикаций , инфекций , повреждения сосудистой стенки , гипертромбоцитоза , повышения вязкости крови . Гиперкоагуляционный синдром , скрытно протекающий при беременности , в случае возникновения острого массивного кровотечения заключается в повышенном тромбообразовании и обнаруживается , как и синдром ДВС при исследовании коагулограммы . Латентно протекающий гиперкоагуляционный синдром клинически ничем себя не проявляет , но может наблюдаться быстрая тромбируемость катетера или иглы , находящейся в вене . Тяжесть проявления гиперкоагуляционного синдрома не всегда зависит от объема острой кровопотери . Иногда даже небольшая по объему острая кровопотеря (10–15% ОЦК ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 у женщин с повышенной свертываемостью крови может привести к развитию диссеминированного тромбообразования с быстрым переходом в гипокоагуляционную фазу синдрома ДВС . При острой массивной кровопотере , связанной с повреждением сосудов , происходит резкая активация первичного тромбоцитарного звена гемостаза , изменения в плазменном гемостазе и в системе фибринолиза . Нарушение равновесия в этих системах приводит к развитию синдрома ДВС .
Гипокоагуляционная фаза синдрома ДВС
Низкое шоковое артериальное давление , как правило , успешно купируется введением относительно небольших доз растворов коллоидов ( до 500 мл ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 . Если своевременно этого не сделать , то в крови окажется много тканевого тромбопластина , рыхлые тромбоцитарные сгустки превратятся в сгустки фибрина , которые , подвергаясь ферментативному распаду , приведут к выбросу в кровь большой массы ПДФ , обладающих тромболитической активностью . При таком порочном круге разворачивается гипокоагуляционная стадия синдрома ДВС . При этом на бледной коже появляются характерные скопления венозной крови , имеющие вид трупных пятен . Верхняя граница артериального давления стойко снижена , тоны сердца становятся глухими , на ЭКГ возможно снижение высоты зубца Т . При аускультации легких определяется в некоторых отделах бронхиальный оттенок дыхания . На рентгенограмме видны облаковидные симметричные тени – интерстициальный отек , обусловленный стазом эритроцитов . Часто отмечается незначительное увеличение печени . Спустя какое - то время после закончившихся родов или оперативного родоразрешения путем кесарева сечения из половых путей истекает несворачивающаяся кровь . Обычно в такой ситуации ставится ошибочный диагноз атонического маточного кровотечения . Причина кровотечения в такой ситуации не плохая сократимость матки , а потеря тонуса всей мускулатуры , в том числе и матки , в результате того , что кровь во всех мелких сосудах свернулась . Это состояние можно скорректировать , перелив немедленно и быстро ( за 30 мин ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 не менее 1 л свежезамороженной плазмы . Целью этой трансфузии является быстрое и качественное пополнение израсходованных плазменных факторов свертывания , восстановление текучести крови . Не уровень эритроцитов определяет в это время возможность избежать микротромбирования сосудов . Понимание этого определяет инфузионно - трансфузионную тактику восполнения острой массивной акушерской кровопотери . Учитывая возможность негативных последствий переливания большого количества свежезамороженной плазмы , в настоящее время уже на ранних стадиях кровопотери более активно следует использовать вместо нее комплекс из коллоидного раствора ( желательно раствора гидроэтилкрахмала ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 и кристаллоидов в соотношении 1 : 2 по объему соответственно . Их введение в адекватном количестве быстро и надежно восстанавливает гемодинамические показатели и прежде всего среднее артериальное давление . Одновременно улучшаются реологические свойства крови , что обеспечивает более активную микроциркуляцию в пораженных тканях и органах и восстановление повышенной проницаемости стенок кровеносных сосудов . При необходимости вместе с коллоидными растворами можно применять препараты , содержащие факторы свертывания крови , а также свежезамороженную плазму . Ошибочный диагноз атонического маточного кровотечения нередко приводит акушеров - гинекологов к выполнению полостной операции ( удалению матки ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 , проведение которой в условиях гипокоагуляционного синдрома ДВС крайне опасно , так как сопровождается высокой смертностью . Зачастую акушер - гинеколог вынужден идти на повторную операцию , предполагая , что где - то продолжает кровоточить сосуд , так как в брюшной полости вскоре после операции вновь обнаруживается жидкая кровь . Следует помнить , что в период гипокоагуляционной фазы синдрома ДВС кровоточивость имеет системные характер в результате дефицита в системе гемостаза плазменных факторов и тромбоцитов . Из полости матки продолжается кровотечение из - за того , что в ней имеется раневая поверхность после удаления плаценты . После проведенной экстирпации матки кровоточат швы , наложенные и в брюшной полости , и на коже . Ошибочно в таких обстоятельствах переливать цельную кровь и эритроцитную массу . При синдроме ДВС капилляры легочных альвеол резко расширены , заполнены скоплениями эритроцитов , что приводит к нарушению диффузии кислорода в легких . Оксигенация крови резко снижена , а переливание эритроцитной массы приводит к еще большему скоплению эритроцитов в легочных капиллярах и не к улучшению оксигенации , а к ее дальнейшему ухудшению . У родильницы в это время отмечается резкая бледность не из - за потери эритроцитов , а из - за централизации кровообращения – спазма и запустевания сосудов кожи , слизистых , мышц .
Современные технологии оказания неотложной инфузионно - трансфузионной помощи при острой массивной кровопотере
Схема проведения инфузионно - трансфузионной интенсивной терапии при острой массивной кровопотере .
1. Обеспечить адекватную подачу кислорода .
2. Оценить важнейшие жизненные показатели ( пульс , показатели АД , частоту дыхательных движений в минуту , адекватность больной ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 и по совокупности этих показателей определить тяжесть и приблизительный объем кровопотери .
Выделяют IV степени тяжести острой массивной кровопотери .
I - я степень тяжести: объем кровопотери < 750 мл; объем кровопотери < 15% ОЦК ( < 15% ОЦК ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 ; пульс < 100; АД ( мм рт . ст . ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 – норма ; пульсовое давление ( мм рт . ст . ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 – норма ; частота дыхания – 14–20; почасовой диурез > 30 мл/ч; состояние ЦНС – легкое возбуждение .
II - я степень тяжести: объем кровопотери – 750–1500 мл; объем кровопотери – 15–30% ОЦК; пульс > 100; АД ( мм рт . ст . ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 – норма ; пульсовое давление ( мм рт . ст . ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 снижено; частота дыхания – 20–30; почасовой диурез – 20–30 мл/ч; состояние ЦНС – возбуждение .
III - я степень тяжести: объем кровопотери – 2500–2000 мл; объем кровопотери – 30–40% ОЦК; пульс > 120; АД ( мм рт . ст . ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 снижено; пульсовое давление ( мм рт . ст . ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 снижено; частота дыхания – 30–40; почасовой диурез – 5–15 мл/ч; состояние ЦНС – заторможенность .
IV - я степень тяжести: объем кровопотери > 2000 мл; объем кровопотери > 40% ОЦК; пульс > 140; АД ( мм рт . ст . ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 снижено; пульсовое давление ( мм рт . ст . ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 снижено; частота дыхания > 40; почасовой диурез ( мл/ч ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 отсутствует; состояние ЦНС – прекома .
3. Исследовать кровь на групповую принадлежность по эритроцитарным антигенам . Взять кровь на общий клинический анализ ( Hb , Ht , эритроциты , тромбоциты ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 , на биохимическое исследование ( креатинин , электролиты , общий белок ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 , на коагулограмму ( время свертывания , протромбин , АЧТВ , фибриноген , время свертывания ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 .
4. Далее проводить терапию в соответствии со схемой 1 или , если в стационаре имеется раствор «Инфукол ГЭК» 6– или 10% - ный , со схемой № 2.
Схема № 1. По показаниям произвести катетеризацию любой доступной вены и начать вливание раствора кристаллоидов и коллоидов исходя из количества измеренной или предполагаемой потери крови . Скорость переливания растворов 100 мл/мин до стабилизации АД на среднем уровне . Подсчитать сумму верхнего и нижнего чисел и разделить на 3. Результат не должен быть ниже 60. Катетеризировать мочевой пузырь . При отсутствии стабилизации гемодинамики продолжать те же действия , но пунктируя и катетеризируя другую вену . При кровопотере 1500 мл (30% ОЦК ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 и более целесообразно переливание до 1500 мл свежезамороженной плазмы в обязательном порядке . При продолжающемся кровотечении , общем объеме кровопотери более 2 л , нестабильности показателей гемодинамики , нарастающей бледности конъюнктив и появлении загруженности приступить к переливанию эритроцитов . Если нет эритроцитов одной группы , можно использовать эритроциты 0 ( I ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 Rh отр .
Схема № 2. При потере до 30% ОЦК (1500 мл ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 для поддержания внутрисосудистого объема требуется введение только раствора «Инфукол ГЭК» (6– или 10% - ного ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 одновременно с трансфузией кристаллоидных растворов в соотношении 1 : 2. Катетеризировать мочевой пузырь . При отсутствии стабилизации гемодинамики при потере 50% ОЦК (2500 мл ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 пунктировать и катетеризировать другую доступную вену и продолжать переливание раствора «Инфукол ГЭК» (6– или 10% - ного ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 одновременно с введением растворов кристаллоидов в соотношении 1 : 2 и 250 мл эритроцитной массы . При потере 75% ОЦК (3750 мл ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 следует продолжать вводить раствор «Инфукол ГЭК» (6 - или 10% - ный ) 855940345 ©ELTASK.COM 1777781893 Медицина. 1462393461 Экспертная система. 855940345 Форум. 1462393461 одновременно с введением растворов кристаллоидов 1 : 2 и препараты факторов свертывания крови или свежезамороженную плазму . Повышение вязкости крови и плазмы и появление признаков агрегации эритроцитов служат очевидным показанием для введения первичной или дополнительной дозы раствора «Инфукола ГЭК» . Препарат уменьшает тенденцию эритроцитов к формированию агрегатов , улучшает кровообращение в периферических областях в условиях гиповолемии , восстанавливает микроциркуляцию и доставку кислорода к тканям и органам .

Комментарии

Добавить комментарий