Вы можете использовать консоль поиска вверху (необходимо выбрать базу и алгоритм) или использовать оглавление внизу. Более 70000 статей в наших базах знаний к Вашим услугам.
Популярные статьи

СПРАВОЧНИК БОЛЕЗНЕЙ

Неотложные состояния и помощь

Педиатрия (лечение детей)

Лекарственные препараты

Лекарственные растения

Cловарь терминов

Анализы и обследования

Анатомия

Эндокринология

Микробиология

Гинекология. Акушерство.

Фармакология

Иммунология

Психология и психиатрия

KopoнaвиpуcСтандарты медициныПортал

Гормонально-активные опухоли надпочечников

[Эндокринология]
Гормонопродуцирующие опухоли коры надпочечников являются одной из актуальных проблем современной эндокринологии. Патогенез и клиническая картина обусловлены гиперпродукцией тех или иных стероидных гормонов тканью опухоли. Так, при избыточном выделении глюкокортикоидов развивается синдром Иценко – Кушинга, выработка опухолью минералокортикоидов лежит в основе первичного альдостеронизма. Нередко наблюдается картина смешанного гиперкортицизма, когда новообразование продуцирует несколько гормонов, различных по своему биологическому действию на организм.
В нашей стране вопросы клиники и хирургии гормонопродуцирующих опухолей коры надпочечника связаны с именем О. В. Николаева. Первая операция удаления гормонально-активной опухоли коры надпочечника произведена им в 1946 г. у девочки 13 лет.
Учитывая разнообразие клинической картины, было предложено большое число классификаций опухолей, в которых авторы пытались объединить клинические и морфологические признаки. У нас в стране большинство врачей пользуются классификацией проф. О. В. Николаева, рекомендованной им в 1947 г., а в дальнейшем несколько измененной и дополненной.
Классификация гормонально-активных опухолей коры надпочечников
1. Альдостерома – опухоль, продуцирующая альдостерон, вызывает первичный альдостеронизм.
2. Глюкостерома выделяет в основном глюкокортикоиды, клинически проявляется синдромом Иценко – Кушинга.
3. Андростерома секретирует преимущественно андрогены (мужские половые гормоны) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 ; приводит к развитию вирилизации у женщин.
4. Кортикоэстрома выделяет эстрогены (женские половые гормоны) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 ; вызывает гинекомастию и вирилизацию у мужчин.
5. Смешанные опухоли – глюкоандростеромы и др.
Название последних связано с клиническими проявлениями. Так, например, глюкоандростерома продуцирует глюкокортикоиды и андрогены и характеризуется клиническими признаками синдромов Иценко – Кушинга и вирильного.
Приведенная классификация проста и удобна, так как в каждом конкретном случае дает представление о виде гиперкортицизма. Хотя следует заметить, что абсолютно «чистые» его виды на практике встречаются нечасто.
Кроме указанной классификации, все новообразования надпочечников (коры) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 подразделяются на доброкачественные (аденомы) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 и злокачественные (карциномы) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 . Такое разделение имеет также важное значение, так как оперативное удаление аденомы сопровождается практически полным выздоровлением.
Глюкостерома
Глюкостерома встречается у 25 – 30% больных с признаками тотального гиперкортицизма. Среди других корковых опухолей она также наиболее распространена.
Больные этой группы по своему состоянию относятся к наиболее тяжелым. Почти у половины больных опухоль злокачественная. Если у женщин преобладают (в 4 – 5 раз чаще, чем у мужчин) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 доброкачественные аденомы, то злокачественные опухоли встречаются с одинаковой частотой у лиц обоего пола.
Нарастание симптомов и само развитие болезни не зависят от размера опухоли, имеет значение только ее гормональная активность.
Патанатомия
Глюкостеромы обычно солитарные и односторонние, редко могут быть двусторонними. Размеры опухолей варьируют от 2 – 3 до 20 – 30 см в диаметре и более;
соответственно колеблется их масса: от нескольких граммов до 2 – 3 кг. Между размером, массой и характером роста опухоли существует определенная зависимость. Если ее вес до 100 г и диаметр до 5 см, то она, как правило, доброкачественная; опухоли большего размера и большей массы – злокачественные. Доброкачественные и злокачественные кортикостеромы встречаются примерно с одинаковой частотой. Часть опухолей занимает промежуточное положение по характеру роста.
Аденомы коры надпочечника (глюкостеромы) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 часто округлой формы, покрыты хорошо васкуляризированной тонкой фиброзной капсулой, сквозь которую просвечивают охряножелтые участки атрофированной коры надпочечника. Они обычно мягкие, блестящие на разрезе, часто крупнодольчатого строения, пестрого вида: охряно-желтые участки чередуются с красно-коричневыми. Даже в маленьких опухолях могут встречаться некрозы и кальцификаты. Свободные от опухоли участки надпочечника с выраженными атрофическими изменениями в корковом слое.
Микроскопические охряно-желтые участки образованы крупными и мелкими спонгиоцитами, цитоплазма их богата липидами, особенно связанным холестерином.
Формируют эти клетки тяжи и альвеолы, реже – участки солидного строения. Зоны красно-коричневого цвета образованы компактными клетками с резко оксифильной цитоплазмой, бедной или не содержащей липиды.
Морфологические признаки активной пролиферации опухолевых клеток, как правило, отсутствуют, но рост опухоли, наличие многоядерных клеток и т. д. свидетельствуют о том, что они активно делятся, очевидно, амитотически.
Встречаются также экземпляры, особенно у больных с повышенным уровнем андрогенов в крови, с примесью клеток, сходных с клетками сетчатой зоны. Они содержат липофусцин и формируют структуры, напоминающие сетчатую зону коры. В отдельных опухолях имеются участки, образованные элементами клубочковой зоны. У таких больных развиваются и явления гиперальдостеронизма. Очень редко аденомы целиком образованы клетками с оксифильной цитоплазмой, содержащей разнообразное количество липофусцина.
Присутствие этого пигмента придает опухоли черный цвет. Такие аденомы называются черными.
Злокачественные опухоли обычно крупные, массой от 100 г до 3 кг и более мягкие, покрытые тонкой, богато васкуляризированной капсулой. Под ней обнаруживаются островки атрофированной коры надпочечника. На разрезе они пестрого вида с многочисленными участками некрозов, кровоизлияний, свежих и старых, кальцификатов, кистозными участками с геморрагическим содержимым крупнодольчатого строения. Дольки разделены прослойками фиброзной ткани. Микроскопически раки отличаются значительным полиморфизмом как по структуре, так и по цитологическим особенностям.
В надпочечнике, содержащем опухоль, и в контрлатеральном надпочечнике наблюдаются выраженные атрофические изменения. Кора образована в основном светлыми клетками, капсула утолщена, нередко отечна. В местах локализации опухоли кора практически полностью атрофирована, сохраняются лишь единичные элементы клубочковой зоны. Патолого-анатомические изменения во внутренних органах, в костях скелета, в коже, в мышцах и так далее сходны с изменениями, наблюдаемыми при болезни Иценко – Кушинга.
В редких случаях кортизолсекретирующие аденомы коры надпочечника сочетаются с АКТГ-продуцирующими аденомами гипофиза или фокальной гиперплазией АКТГ-продуцирующих клеток гипофиза.
Клиническая картина
В клинической картине заболевания нарушения всех видов обмена и другие признаки гиперпродукции кортизола могут быть выражены в весьма различной степени, поэтому больные значительно отличаются друг от друга по внешнему виду и тяжести состояния.
Нарушение жирового обмена можно считать одним из характерных и ранних признаков глюкостеромы. Нарастание веса идет обычно параллельно его перераспределению, появляется «матронизм», климактерический горбик, конечности относительно худеют.
Однако ожирение необязательный симптом(признак) заболевания. Нередко нарастания массы тела не происходит, а имеет место лишь андрогенное перераспределение жировой клетчатки.
Наравне с этим встречаются больные, которые теряют вес.
Кроме ожирения (или перераспределения жира) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 , к числу ранних симптомов следует отнести нарушение менструальной функции у женщин, а также головные боли, связанные с повышением артериального давления, иногда жажду и полидипсию. Кожа становится сухой, истончается, приобретает мраморный рисунок, часты фолликулиты, пиодермия, кровоизлияния при малейшей травме. Одним из часто встречающихся признаков являются багровые полосы растяжения, располагающиеся обычно на животе, в подмышечных областях, реже – на плечах и бедрах. Почти у половины больных с глюкостеромами наблюдаются те или иные нарушения углеводного обмена – от диабетического характера гликемической кривой после нагрузки глюкозой до выраженного сахарного диабета, требующего назначения инсулина или других сахароснижающих препаратов и диеты.
Следует отметить редкость возникновения кетоацидоза, а также отсутствие у этих больных снижения инсулиновой активности сыворотки крови. Как правило, нарушение углеводного обмена носит обратимый характер, вскоре после удаления опухоли содержание глюкозы в крови нормализуется.
Из изменений водно-электролитного баланса наиболее важное практическое значение имеет гипокалиемия, которая обнаруживается приблизительно у 1/4 больных доброкачественной и у 2/3 больных злокачественной глюкостеромой. Вызванное катаболическим действием глюкокортикоидов уменьшение массы мышц и дегенеративное их изменение ведет к развитию резкой слабости, которая еще более усугубляется вследствие гипокалиемии.
Степень выраженности остеопороза коррелирует с количеством продуцируемых опухолью гормонов.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Характерный внешний облик и жалобы больных с тотальным гиперкортицизмом позволяют предположить это заболевание при первом осмотре. Трудности заключаются в дифференциальном диагнозе с болезнь(заболевание)ю Иценко – Кушинга, синдрома, вызванного глюкостеромой и эктопическим АКТГ-синдромом, обусловленным чаще злокачественной неэндокринной опухолью. Количественное определение гормонов в крови или метаболитов в моче в этом плане помочь не может (анализ на наличие стероидов) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 . Нормальное или сниженное количество адренокортикотропного гормона крови скорее указывает на опухоль надпочечников. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывают фармакологические пробы с адренокортикотропным гормоном, метапироном, дексаметазоном, в результате которых выявляется автономность гормонообразования, характерная для опухолевого процесса. В этом смысле наиболее информативно сканирование надпочечников. Несимметричность поглощения препарата указывает на существование опухоли, одновременно диагностируется и сторона поражения. Это исследование незаменимо в случае эктопированной глюкостеромы, когда поставить диагноз особенно сложно.
Нарушение водно-электролитного баланса у больных глюкостеромой проявляется полиурией, полидипсией, гипокалиемией, обусловленной не только повышением продукции альдостерони (доказанного у некоторых) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 , но и влиянием самих глюкокортикоидов.
В результате нарушения кальциевого обмена у больных глюкостеромой, так же как и при болезни Иценко – Кушинга, развивается остеопороз, выраженный в позвоночнике, костях черепа и плоских костях. Подобные изменения скелета наблюдали и у больных, длительно получающих стероидные препараты или адренокортикотропный гормон, что доказывает причинную связь остеопороза с избыточной продукцией глюкокортикоидов.
Андростерома
Андростеромы – вирилизирующие опухоли – относятся к редкой патологии (1 – 3% всех опухолей) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 . Болеют преимущественно женщины, в основном до 35 лет. Указание исследователей на редкость андростеромы у мужчин, возможно, связано с трудностью диагностики – у взрослых мужчин вирилизация менее заметна, и, видимо, часть андростером у них проходит под видом гормонально-неактивных опухолей надпочечников.
Андростеромы могут достигать больших размеров – до 1 – 1,2 тыс. г.
Патанатомия
Опухоли эти обычно широко инкапсулированы, поверхность разреза красно-коричневого цвета, часто с очагами некрозов, кровоизлияний и кистозно-измененными участками. В опухолях обычно обнаруживается один или более ферментных эффектов, обусловливающих образование опухолевой тканью избыточных количеств андрогенов. Клетки компактные, обычных размеров, с пузыревидными ядрами;
они формируют тяжи и ацинарные структуры. В злокачественных опухолях отмечается выраженный ядерный и клеточный полиморфизм и атипизм. Такие клетки формируют синцитиальные и альвеолярные структуры, встречается дискомплексированный тип строения. Митозы редки. У детей вирилизирующие опухоли, как правило, злокачественные.
Клиническая картина
у больных андростеромой обусловлена избыточной продукцией опухолью мужских половых гормонов – андрогенов. Степень вирилизации зависит от гормональной активности опухоли, длительности заболевания. У лиц женского пола заболевание проявляется вирилизацией разной степени.
Уменьшается подкожно-жировой слой, мускулатура выделяется, увеличивается ее масса, голос грубеет, становится низким; отмечаются рост волос на теле и конечностях; на лице – в виде бороды и усов, в то время как на голове они выпадают, образуется лысина. Грудные железы подвергаются более или менее выраженной атрофии. Менструации начинают путаться и вскоре прекращаются. Характерно изменение наружных гениталий – значительное увеличение и вирилизация клитора. Самочувствие больных на ранних стадиях заболевания остается хорошим. Физическая сила и работоспособность могут даже возрасти (действие андрогенов) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 .
Диагноз и дифференциальный диагноз
Несмотря на, казалось бы, яркую клиническую картину заболевания, диагноз нередко ставится поздно, а больные по нескольку лет лечатся от дисфункции яичников, облысения, конституционального гирсутизма и т. п. В случае заболевания детей наступает, кроме описанных признаков, преждевременное физическое и половое развитие у девочек по гетеросексуальному, а у мальчиков по изосексуальному типу. Костный возраст опережает паспортный. В результате раннего закрытия зон роста больные и после излечения остаются низкорослыми. Масса тела обычно не нарастает, иногда отмечается похудание. В поздних стадиях наступает истощение, слабость, могут возникать боли, обусловленные большими размерами опухоли.
У больных андростеромой не выявляется тех больших обменных нарушений, как у больных глюкостеромой. Количество андрогенов, определяемых в моче и в крови, возрастает иногда в десятки раз.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с врожденной дисфункцией коры надпочечников, синдромом Штейна – Левенталя, вирилизирующей опухолью яичников у женщин, у мужчин и мальчиков с опухолью тестикулов, а также с другими видами преждевременного полового созревания. Ввиду того что половина, а по некоторым наблюдениям и больше, андростером злокачественная, важное значение приобретают вопросы ранней диагностики. В случае успешного удаления опухоли симптомы заболевания довольно быстро подвергаются обратному развитию.
Кортикоэстрома
Это очень редко встречающиеся опухоли коры надпочечников. Они описаны только у мужчин. К настоящему времени в литературе сообщено менее чем о 100 случаях.
Кортико-эстромы в большинстве своем злокачественные и могут достигать больших размеров – до 800 – 1,2 тыс. г. Эстрома представляет опухоль коры надпочечника, продуцирующую в большом количестве женские половые гормоны – эстрогены.
Патанатомия
Феминизирующие опухоли, как и вирилизирующие, могут достигать больших размеров, но чаще их масса до 50 – 100 г. Как правило, они злокачественные со всеми морфологическими особенностями, свойственными таким корковым опухолям, с разнообразными клиническими и биохимическими проявлениями. Феминизирующие опухоли обладают выраженным экспансивным ростом и довольно рано инфильтрируют околопочечную клетчатку и кровеносные и лимфатические сосуды.
Следует подчеркнуть, что морфологически идентифицировать различные гормональные варианты корковых опухолей, особенно среди злокачественных, не представляется возможным. При одной и той же структуре они могут вырабатывать различные кортикостероиды, а морфологически различные опухоли часто вырабатывают один и тот же класс гормонов.
Клиническая картина
Клинически эта опухоль характеризуется у лиц мужского пола появлением двусторонней гинекомастии, феминизацией телосложения, иногда выраженной гипотрофией яичек. Экспериментально доказано давно, что значительное количество эстрогенов выделяют и глюкостеромы, а также андростеромы (в основном злокачественные) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 . Много эстрогенов в моче находят также при раке надпочечников. Но, видимо, при указанных опухолях продукция андрогенов нивелирует проявления эстрогенной активности в клинической картине. Одним из ранних признаков следует считать двустороннюю гинекомастию, по поводу которой некоторые больные были оперированы за 2 – 3 года до обнаружения опухоли надпочечника. Поэтому следует обязательно проводить гормональные исследования и в случаях появления у мужчин в зрелом возрасте двусторонней гинекомастии. Кортикостеромы, проявляющиеся лишь чистой феминизацией (эстромы) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 , встречаются очень редко. У большинства больных имеются, хотя и не резко выраженные, признаки повышенной продукции и глюкокортикоидов, и минералокортикоидов – ожирение, умеренная артериальная гипертония, слабость, пиодермия, полосы растяжения.
Смешанные опухоли коры надпочечников
О них в клиническом понимании говорят в том случае, когда имеются признаки гиперпродукции разных гормонов. Чаще других встречаются глюкоандростеромы. У больных, имеющих такую опухоль, наравне с симптомами глюкокортикоидного гиперкортицизма (синдром Кушинга) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 выражены также признаки вирилизации. Соотношение симптомов повышенной продукции тех или иных гормонов различно в каждом отдельном случае. Это разнообразие клинических особенностей, а также исходное содержание гормонов в биологических жидкостях должно быть учтено для правильной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Так, например, больные с более выраженными вирильными чертами лучше переносят и саму операцию, и в меньшей степени нуждаются в заместительной терапии после нее, а процесс уменьшения дозы и отмены кортикостероидов у них проходит легче.
Топическая диагностика кортикостером
Ввиду того, что их лечение исключительно хирургическое, особое значение на последних этапах обследования этих больных приобретают методы топической диагностики опухоли, которые должны ответить на вопрос о стороне поражения надпочечника, размере новообразования, его соотношении с прилежащими органами. Важно выяснить эти вопросы заранее для выбора оперативного доступа, а также для уточнения объема хирургического вмешательства. Кроме того, топическая диагностика опухоли нередко заменяет и дифференциальную диагностику, так как другими методами обследования иногда невозможно уточнить природу гиперкортицизма (болезнь(заболевание) или синдром Иценко – Кушинга) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 .
Наиболее широко применяются различные рентгенологические методы. Обычная прицельная рентгенография надпочечников выявляет их обызвествление. С помощью экскреторной урографии можно в некоторых случаях обнаружить новообразование главным образом больших размеров, когда имеется значительное смещение почки или отклонение мочеточника (косвенный признак) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 . Широкое распространение получил метод томографии забрюшинного пространства в условиях пневморетроперитонеума: пресакрально в забрюшинную клетчатку вводится 1,5 – 3 тыс. см3 кислорода или закись азота (в зависимости от роста и веса больного) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 . Через 45 мин производится томография области надпочечников. Метод позволяет визуализировать опухоли не менее 2 см в диаметре, причем информативность составляет около 80%. Таким способом труднее выявить небольшие (3 – 5 см в диаметре) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 глюкостеромы, при которых из-за жировых отложений возможны ложноположительные результаты.
Оксигеносупраренорентгенография (ретропневмоперитонеум) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 менее пригодна для диагностики альдостером, так как при размерах 1 – 1,5 см в диаметре эти опухоли располагаются внутри надпочечника, не изменяя его наружный контур. Выполнение ретропневмоперитонеума затруднено у тяжелых больных с глюкостеромой при выраженном остеопорозе, переломе позвоночника, наличии сердечно-сосудистой недостаточности. Однако, несмотря на несовершенство и наличие на вооружении медицины более современных методик, отказываться от ретропневмоперитонеума полностью не следует.
С развитием методов ангиографии (особенно селективной) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 они стали применяться для топической диагностики заболеваний надпочечников. Аортография позволяет выявить опухоли достаточных размеров (3 – 4 см) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 с хорошим кровоснабжением. Но ввиду того что среди глюко– и андростером часто встречаются маловаскуляризированные опухоли, а альдостеромы имеют обычно небольшую величину, этот метод не получил широкого распространения. Изображение опухоли на ангиограммах получается приблизительно в 70% исследований, так что этот способ уступает в информативности супраренорентгенографии.
Венокаваграфия (особенно селективная венография надпочечниковых вен) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 значительно дополняет сведения об опухолях надпочечников, их соотношении с крупными сосудами и иногда может решить вопрос об операбельности. Определить локализацию опухоли и установить ее природу можно с помощью сложных исследований: венографии и катетеризации вен надпочечников с селективным взятием крови для количественного определения содержания гормонов, которые, однако, не всегда дают положительные результаты. Применение ангиографии, как и любого инвазивного метода, нежелательно у больных тотальным гиперкортицизмом ввиду опасности геморрагических и гнойных осложнений. Возможно возникновение острой надпочечниковой недостаточности вследствие эмболизации центральной надпочечниковой вены.
Сцинтиграфия надпочечников с холестерином, меченным радиоактивным йодом (йод-холестерином) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 , дает высокий процент определения стороны поражения при глюкостеромах и особенно при альдостеромах (до 85%) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 . Ложноотрицательные результаты могут быть получены при небольших андростеромах, так как в этих случаях отсутствует атрофия коры контрлатерального надпочечника, и накопление препарата происходит с обеих сторон. К недостатку метода сканирования надпочечников следует отнести невозможность определения точного размера опухоли при ее значительной величине (более 4 – 5 см в диаметре) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 , а также расположения новообразования по отношению к соседним органам (почкам, крупным сосудам) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 . Наиболее достоверные результаты визуализации надпочечников этим способом получаются при альдостеромах, особенно если исследование проводить после назначения дексаметазона (2 дня по 16 мг) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 .
Компьютерная томография в топической диагностике всех видов опухолей коры надпочечника безусловно является одной из наиболее современных методик. Точность диагностики при ее использовании достигает 90 – 100%. Имеется возможность установить размеры опухоли, ее плотность, структуру, соотношение с соседними органами, сосудами.
Такой же надежный метод – исследование с применением магнитно-ядерного резонатора.
Эхография, хотя имеет ряд преимуществ – метод неинвазивен, аппаратура относительно недорога, исследование не дает лучевой нагрузки,—по точности диагностики несколько уступает компьютерной томографии. Затруднения обычно возникают при высокой степени ожирения, однако при известном опыте исследователя метод следует отнести к одним из перспективных.
Применяя два, а в трудных для диагноза случаях и три из перечисленных исследований, удается до операции уточнить как сторону локализации опухоли, так и распространенность процесса.
Лечение
Лечение гормонально-активных опухолей надпочечников только хирургическое, поэтому само установление диагноза является показанием к оперативному вмешательству.
Противопоказанием может служить только выраженная диссеминация процесса. Отсрочкой от операции считается декомпенсация сердечно-сосудистой системы, наличие гнойных осложнений. Благодаря успехам современной анестезиологии и реаниматологии иногда удается достигнуть успеха в очень тяжелых случаях. Предоперационная подготовка для больных гормональными опухолями надпочечника является абсолютно необходимой.
Затраченное на нее время окупается облегчением послеоперационного периода и уменьшением осложнений. Больше других в разнообразном и тщательном лечении перед операцией нуждаются больные с синдромом Иценко – Кушинга. Проводимая медикаментозная терапия имеет целью, насколько это возможно, компенсировать нарушенные функции органов и системы. По показаниям назначают сердечные, гипотензивные, седативные средства; больных с диабетом перед операцией предпочтительнее перевести на терапию простым инсулином дробными дозами.
Исследования показали, что у больных с тотальным гиперкортицизмом почти всегда имеется гипокалиемия, усиливающаяся после операции. Было доказано снижение количества калия, содержащегося в эритроцитах (а значит, и в других тканях) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 , в тех случаях, когда его уровень в плазме приближался к нормальному. Поэтому всем больным показано назначение препаратов калия в предоперационной подготовке, а также верошпирона (альдактона) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 ;
последний совершенно необходим при первичном гиперальдостеронизме, когда гипотензивные препараты не дают эффекта. Назначают верошпирон до 8 – 12 таблеток в день в сочетании с препаратами калия. Учитывая снижение сопротивляемости у больных глюкостеромой и опасность септических осложнений, им необходима санация имеющихся гнойных очагов. В тяжелых случаях показано применение средств, подавляющих продукцию кортизола, таких как оримитен, хлодитан и другие, для смягчения признаков гиперкортицизма.
Операционный доступ зависит от размеров и локализации опухоли. Большинство хирургов используют боковой, внебрюшинный, экстраплевральный доступ с резекцией XI или XII ребра или в X – XI межреберье. В случае большого размера опухоли предпочтительнее торако-френо-люмботомия в IX – X межреберье, хотя при глюкостеромах имеется опасность гнойных осложнений. Операция при опухолях надпочечников, приближенным к жизненно важным органам и крупным сосудам,—сложное вмешательство, требующее от хирурга специальной подготовки.
Послеоперационный период протекает по-разному и зависит в основном от степени и вида гормональной активности опухоли и связанного с этим уровня обменных нарушений.
Поэтому, кроме общехирургических мероприятий, больные нуждаются и в специфической гормональной терапии, которая не требуется лишь при «чистых» альдостеромах и эстромах.
В случаях смешанных опухолей (особенно глюкостеромах) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 после операции необходима заместительная гормональная терапия, которая диктуется наличием атрофии коры противоположного надпочечника. Лечение кортикостероидами начинают сразу после удаления опухоли (до операции кортикостероиды не назначаются) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 с таким расчетом, чтобы в первые сутки больной получил 500 – 600 мг гидрокортизона (по 75 мг каждые 4 ч) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 . Часть суточной дозы с использованием водорастворимых препаратов в первые дни можно вводить внутривенно. Постепенно в зависимости от состояния оперированного доза гидрокортизона снижается до полной отмены (принципы те же, что и после тотальной адреналэктомии при болезни Иценко – Кушинга) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 . Следует отметить, что артериальное давление не нормализуется сразу вслед за удалением альдостеромы, и в течение нескольких дней больные нуждаются в приеме верошпирона, но в более низких дозах, чем до операции.
Химиотерапия
Рекомендуется применение блокаторов биосинтеза коры надпочечников:
отечественного препарата хлодитана и зарубежных – митотана и ориметена. Единственным эффективным видом вспомогательной терапии считается хлодитан, который впервые был применен с лечебной целью в 1960 г. у больного с неоперабельной опухолью коры надпочечника. Препарат оказывает прямое воздействие на митохондрии клеток коры надпочечников, приводя к фокальной дегенерации пучковой и сетчатой зоны. В результате лечения снижается секреция стероидов, вследствие чего больным показаны кортикостероиды. Назначать хлодитан необходимо после операции, как только позволит состояние больного. Продолжительность терапии длительная, поддерживающая доза должна применяться годами (8 – 10 г на 3 – 4 приема в день) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 . При побочных реакциях она может быть уменьшена до максимально переносимой. Наилучшим способом контроля за лечением считается определение концентрации препарата в сыворотке (необходимый уровень не менее 25 мг/л) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 .
Во время лечения иногда развивается острая надпочечниковая недостаточность, в случае которой наравне с химиотерапией назначают кортикостероиды.
Прогноз
Деление опухолей надпочечника на доброкачественные (аденомы) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 и злокачественные (карциномы) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 имеет важное практическое значение в смысле прогноза жизни и здоровья.
Оперативное удаление доброкачественной аденомы, если нет осложнений, ведет практически к полному выздоровлению; как правило, рецидивов и метастазов не бывает.
Прогноз при злокачественной опухоли, даже после ее удаления, сомнителен. Признаки злокачественности дискутируются, но основными считаются такие симптомы, как быстрое развитие заболевания, потеря веса, гипокалиемия.
Многими авторами указывается на корреляцию размера опухоли и прогноза заболевания. Вес опухоли более 100 г считается неблагоприятным, даже в случаях доброкачественного гистологического строения.
Хромаффинома (Феохромоцитома) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843
Гормонально-активная опухоль, продуцирующая в повышенном количестве катехоламины и локализующаяся в мозговом веществе надпочечников или симпатических параганглиях.
Клетки и возникающие из них новообразования получили свое название благодаря способности окрашиваться в бурый цвет при обработке гистологических срезов солями хрома. Вненадпочечниковые опухоли из хромаффинной ткани иногда называют параганглиомами, а нефункционирующие образования того же генеза независимо от локализации – хемодектомами. В большинстве случаев опухоли хромаффинной ткани секретируют катехоламины, что и определяет их клиническое течение.
Феохромоцитома обнаруживается примерно у 0,3 – 0,7% больных артериальной гипертензией. По другим данным, на 1 млн населения предполагается 20 больных, а по результатам аутопсии больных, погибших от гипертонической болезни, хромаффинома встречается в 0,08% случаев.
Феохромоцитома описана во всех возрастных группах от новорожденных до пожилых, однако наиболее часто встречается в возрасте от 25 до 50 лет. Среди почти 400 больных хром-аффиномой, оперированных в Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР, дети в возрасте от 5 до 15 лет составили 10%, больные от 25 до 55 лет – 70%, старше 55 лет – 15%.
Более 60% взрослых больных составляют женщины. Среди детей от 5 до 10 лет преобладают мальчики, тогда как среди детей старшего возраста – девочки.
Этиология и патогенез
Причины заболевания неизвестны. Существует мнение о генетической природе феохромоцитомы. Наследственность определяется геном доминантного типа с высокой степенью пенетрантности.
Около 10% всех случаев новообразований из хромаффинной ткани приходится на семейную форму заболевания.
В основе патогенеза заболевания лежит действие на организм секретируемых опухолью катехоламинов. Оно, с одной стороны, обусловлено количеством, соотношением и ритмом секреции катехоламинов, а с другой – состоянием альфа– и бета-адренергических рецепторов миокарда и сосудистой стенки (от аорты и коронарных артерий до артериол скелетных мышц и внутренних органов) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 . Кроме того, существенное значение имеют нарушения обмена веществ, в частности углеводного и белкового, а также функциональное состояние поджелудочной и щитовидной желез, юкстагломерулярного комплекса.
Хромаффинные клетки относятся к APUD-системе, поэтому в условиях опухолевого перерождения способны помимо катехоламинов секретировать другие амины и пептиды, например серотонин, ВИП, АКТГ-подобную активность. Этим, по-видимому, и объясняется разнообразие клинической картины заболевания, известного более 100 лет, но до сих пор при диагностике вызывающего затруднения.
При вненадпочечниковой локализации отмечается преобладание выработки норадреналина, что проявляется брадикардией, повышением систолического и диастолического артериального давления.
При локализации феохромоцитомы в мозговом веществе надпочечников отмечается избыток продукции адреналина, что сопровождается тремором, эмоциональным возбуждением, расширением зрачков, тахикардией, гипергликемией, повышением систолического артериального давления. Выброс катехоламинов, как правило, носит пароксизмальный характер.
Патанатомия
Феохромоцитома образуется в надпочечниках, в симпатических параганглиях по ходу брюшной аорты, у места ее бифуркации, в средостении, в области головного мозга, в перикарде, в мочевом пузыре.
Микроскопически различают зрелые и незрелые (злокачественные) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 феохромоцитомы, но даже для зрелых вариантов характерны причудливые структуры из-за большей полиморфности клеток и особенности их ориентировки. В пределах одной опухоли ядра и цитоплазма соседних клеток весьма варьируются по размерам и морфологическим особенностям. В зависимости от преобладания той или иной структуры различают по меньшей мере три типа строения феохромоцитом: I – трабекулярный, II – альвеолярный и III – дискомплексированный. Выделяется и IV тип – солидный. Опухоли I типа образованы преимущественно трабекулами из полигональных клеток, разделенных кровеносными сосудами синусоидного типа; окраска цитоплазмы клеток варьирует от серовато-голубой до розовой, нередко с большим количеством буро-эозинофильных гранул; ядра часто полиморфные, располагаются эксцентрично. II тип феохромоцитом образован преимущественно альвеолярными структурами из крупных округло-полигональных клеток, в большинстве случаев с вакуолизированной в различной степени цитоплазмой; в вакуолях располагаются секреторные гранулы; в альвеолах – синусоидного, реже кавернозного типа.
Для III дискомплексированного варианта строения характерно хаотичное расположение опухолевых клеток, разобщенных соединительнотканными прослойками и капиллярами.
Клетки очень крупные, полиморфные. Основная масса феохромоцитом, как правило, смешанного строения, в них представлены все описанные структуры; кроме того, могут встречаться участки перицитарного, саркомоподобного строения.
Электронно-микроскопически различают два типа опухолевых клеток: с четкими нейросекреторными гранулами и без них. Клетки первого типа содержат разнообразное количество гранул, варьирующих по размеру, форме и электронной плотности. Их диаметр колеблется от 100 до 500 нм; полиморфность гранул отражает как стадии развития феохромоцитом, так и многообразие продуктов секреции, вырабатываемых ими. Основная масса опухолей, исследованных электронно-микроскопически, являются норадреналиновыми.
Доброкачественные варианты феохромоцитом отличаются небольшими размерами.
Диаметр их не превышает 5 см, а масса – 90 – 100 г. Для них характерен медленный рост, опухолевые элементы не прорастают капсулу и не обладают ангиоинвазивным ростом.
Обычно они односторонние. Злокачественные феохромоцитомы (феохромобластомы) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 значительно больше: диаметром от 8 до 30 см и массой до 2 и более кг. Однако небольшие размеры не исключают злокачественного характера роста опухоли. Эти феохромоцитомы обычно интимно спаяны с окружающими органами и жировой клетчаткой. Капсула неравномерной толщины, местами отсутствует. Поверхность разреза пестрая; участки локальной дегенерации и некроза чередуются с участками обычного вида, со свежими и старыми кровоизлияниями и кистозными полостями. Нередко в центре опухоли обнаруживается рубец. Феохромоцитомы сохраняют органоидность строения и только при выраженной катаплазии она утрачивается. По гистоструктуре они напоминают зрелые варианты, но преобладающим типом является дискомплексированный. В случае выраженной катаплазии опухоль приобретает сходство с эпителиоидно-клеточной или веретеноклеточной саркомой.
Феохромобластомы отличаются выраженным инфильтративным ростом. Для них характерно лимфогенно-гематогенное метастазирование. Его истинная частота до настоящего времени неизвестна, поскольку метастазы феохромобластом могут проявлять себя на протяжении многих лет. Злокачественные феохромоцитомы нередко двусторонние, множественные.
Наряду со злокачественными выделяют группу погранично-злокачественных опухолей, занимающих по макро– и микроскопическим особенностям промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными вариантами. Наиболее важным дифференциально-диагностическим признаком для опухолей этой группы является инфильтрация капсулы на различную глубину опухолевыми комплексами, очаговый, хотя и резко выраженный, клеточный и ядерный полиморфизм, преимущественно смешанный тип строения и преобладание амитотического деления опухолевых клеток над митотическим. Этот вариант является преобладающим среди феохромоцитом.
Большинство опухолей надпочечниковой локализации сочетается с массивным развитием бурой жировой ткани. Мы наблюдали в отдельных случаях формирование в ней гиберном.
Размеры опухолей, их хромаффинных параганглиев сильно варьируют и не всегда связаны с характером роста феохромоцитом. Самые большие чаще всего встречаются в забрюшинном пространстве. Обычно это хорошо инкапсулированные образования. На разрезе вещество их однородного строения, с участками кровоизлияний, от белого до бурого цвета. Микроскопически для доброкачественных параганглиом характерна органоидность структуры и обильная васкуляризация. Различают солидный, трабекулярный и ангиомоподобный варианты строения, а также смешанный тип. Для злокачественных вариантов этих опухолей характерен инфильтративный рост, потеря клеточно-сосудистых комплексов, солидизация, выраженные явления клеточного и ядерного полиморфизма и атипизма.
Электронно-микроскопически в параганглиях также выявляется 2 типа клеток: светлые и темные. Светлые – большей частью полигональные; они соединяются между собой десмосомами; часто смыкаются с эндотелием капилляров. В них много митохондрий, пластинчатый комплекс развит в разных клетках по-разному. Отмечается обилие нейросекреторных гранул разнообразной формы, диаметром от 40 до 120 нм. Темные клетки меньших размеров, располагаются поодиночке, секреторные гранулы в них встречаются редко. Развитие клинической картины феохромоцитомы может обусловить и гиперплазия мозгового слоя надпочечника, которая приводит к увеличению его массы, иногда двукратному. Гиперплазия носит диффузный, реже – диффузно-узелковый характер.
Образован такой мозговой слой крупными округло-полигональными клетками с гипертрофированными пузыревидными ядрами и обильной гранулированной цитоплазмой.
У больных феохромоцитомой иногда имеет место локальная гиперкоагуляция, например в области почечных клубочков, которая может быть причиной развития фокального сегментарного гломерулосклероза (с отложением иммуноглобулина М, С3 и фибриногена) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 и нефротоксического синдрома. Явления эти обратимы. Наряду с этим описано свыше 30 больных с феохромоцитомой в сочетании со стенозом почечных артерий.
В части случаев он обусловлен фибромускулярной дисплазией сосудистой стенки. У большинства больных с феохромоцитомой в почках наблюдаются явления капилляро– и артериолосклероза с запустеванием клубочков, а также интерстициального нефрита.
Большие опухоли, сдавливающие почку, вызывают в ней тиреоидизацию. В других внутренних органах – изменения, свойственные гипертонической болезни.
Клиническая картина
Больных хромаффиномой можно разделить на две группы. Первая – это случаи так называемых «немых» опухолей. Подобные образования обнаруживаются на вскрытии больных, умерших от различных причин, без гипертонической болезни в анамнезе. Сюда же условно следует отнести и больных, у которых гипертонический криз явился первым и последним признаком заболевания, поскольку был спровоцирован каким-либо обстоятельством, например экстракцией зуба, вскрытием панариция, травмой, и привел к летальному исходу в результате сердечно-сосудистых или цереброваскулярных осложнений.
Прижизненно нефункционирующие опухоли хромаффинной ткани выявляются чаще всего случайно, после операций по поводу «опухоли живота», когда только морфологическое исследование устанавливает истинное происхождение удаленного новообразования. Ко второй группе клинического течения хромаффиномы относятся больные с функционирующими опухолями, у которых заболевание до установления диагноза продолжалось от нескольких месяцев до 10 – 15 и более лет и завершилось либо успешным удалением опухоли, либо внезапной смертью больного от сердечно-сосудистой недостаточности или инсульта.
У подавляющего большинства больных клиническая картина катехоламинпродуцирующих новообразований характеризуется кризовой гипертензией, причем кризы возникают как на фоне нормального, так и повышенного артериального давления. Стойкая гипертензия без кризов – явление исключительное. Крайне редко катехоламиновый приступ характеризуется гипотензивной реакцией или протекает на фоне нормального артериального давления.
Для пароксизмальной формы феохромоцитомы характерно развитие гипертензивного криза, который может быть спровоцирован стрессовой ситуацией, переохлаждением, резкой переменой положения тела. В начале развития криза больные испытывают беспокойство, чувство страха, отмечают общую слабость, головокружение, нарастающие головные боли. В период развернутой симптоматики криза отмечаются бледность кожных покровов, расширение зрачков, потливость, тахи-или брадикардия, одышка, выраженная артериальная гипертензия (до 300 мм рт. ст.) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 , эпилептиформные судороги, тошнота, рвота, боли в животе.
В период криза возможно развитие кровоизлияний в головной мозг, сетчатку, отек легких или мозга. Снижение артериального давления происходит так же внезапно, как и его повышение, появляются покраснение кожных покровов, резкая потливость, обильное мочеотделение, часто непроизвольное. В межприступный период состояние больных удовлетворительное.
Частота гипертонических кризов различна: от 1 – 2 раз в месяц до 12 – 13 раз в сутки и, как правило, нарастает с продолжительностью заболевания. Длительность кризов варьирует в довольно широких пределах: от нескольких минут до 1 – 2 суток, хотя последнее, по-видимому, обусловлено состоянием неуправляемой гемодинамики. Обычно же катехоламиновый приступ длится в пределах 10 – 30 мин, при этом величина артериального давления у большинства больных превышает 180 – 200/100 – 110 мм рт. ст.
По степени выраженности клинических симптомов различают 3 стадии развития заболевания:
– начальная (редкие приступы с короткими гипертоническими кризами (артериальное давление до 200 мм рт. ст.) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 ;
– компенсированная (продолжительные приступы (до 30 мин) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 не чаще 1 раза в неделю с повышением артериального давления до 250 мм рт. ст., с гипергликемией, глюкозурией;
в межприступный период сохраняется постоянная артериальная гипертензия) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 ;
– декомпенсированная (ежедневные продолжительные гипертонические кризы с подъемом артериального давления до 300 мм рт. ст. и сохранение гипертензии в межприступный период; сохраняется также гипергликемия и глюкозурия, нарушаются зрение, волосяной покров) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 .
Хроническая гиперкатехоламинемия и гипертония приводят к значительным изменениям в миокарде, что проявляется на ЭКГ тахикардией, нарушением ритма, ишемически-метаболическими изменениями вплоть до некоронарогенных некрозов. Иногда эти признаки настолько сходны с картиной инфаркта миокарда, что дифференцировать их чрезвычайно трудно. Отсюда и многочисленные диагностические, а следовательно, и тактические ошибки. Изменения ЭКГ включают: снижение сегмента S – T, снижение или отрицательный зубец T, высокий зубец T. Все это можно наблюдать и при стенокардии, поэтому ЭКГ не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике хромаффиномы. Наиболее выраженные изменения миокарда наблюдаются у больных с постоянной гипертензией вне катехоламиновых кризов.
Нарушения ритма хорошо выявляются при суточном мониторировании больных. При этом можно наблюдать синусовую тахикардию, желудочковую экстрасистолию, наджелудочковую экстрасистолию, миграцию водителя ритма, причем у одного и того же больного выявляются различные формы его нарушения. Мониторирование очень демонстративно при оперативном вмешательстве, особенно в момент выделения опухоли.
В клинических проявлениях феохромоцитомы могут быть выделены следующие синдромы:
– синдром артериальной гипертензии (пароксизмальный или постоянный) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 ;
– нейропсихический синдром (нервная возбудимость, утомляемость, головные боли, периодические парестезии) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 ;
– кардиальный синдром (тахикардия, отдышка, явления сердечной астмы) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 ;
– нервно-вегетативный синдром (нарушение потоотделения, дрожание, озноб, расширение зрачков) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 ;
– желудочно-кишечный синдром (боли в животе, тошнота, рвота) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 ;
– эндокриннообменный синдром (симптоматический сахарный диабет, снижение половой функции) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 .
Синдромные проявления феохромоцитомы наиболее отчетливы при развитии формы феохромоцитомы, протекающей с постоянной артериальной гипертензией.
Абдоминальный синдром.
Этот вариант клинического проявления хромаффиномы известен давно, но до сих пор его трудно диагностировать. Заболевание может протекать по типу хронического желудочно-кишечного поражения, однако чаще проявляется симптомами «острого» живота. Клиническая картина включает боли в брюшной полости без четкой локализации и, как правило, не связанные с характером и временем приема пищи, тошноту, рвоту. Все это проявляется на фоне гипертонических кризов, сопровожающихся бледностью, потливостью. Именно эти случаи приводят к многочисленным диагностическим ошибкам и напрасным оперативным вмешательствам, нередко заканчивающимся летальным исходом.
При нерезко выраженной симптоматике желудочно-кишечного тракта в виде снижения аппетита, легкой диспепсии, хронического запора взрослые больные обычно наблюдаются и лечатся по поводу холецистита, гепатохолецистита, а дети – глистной инвазии.
Беременность.
Первое сообщение об опухоли у роженицы опубликовано 60 лет назад: 28-летняя женщина погибла от необъяснимого шока через 3 часа после родов. На секции выявлена хромаффинома.
Наиболее часто заболевание протекает под маской токсикоза беременности, преэклампсии, атипической токсемии. Во время родов клинические проявления нередко приводят к ошибочной диагностике внутреннего кровотечения, а вскоре после родов – разрыва матки и воздушной эмболии. Высокая смертность матерей и плодов позволили ряду авторов выдвинуть положение, согласно которому у женщин, благополучно перенесших беременность и роды, вероятность хромаффиномы исключается. Однако данные литературы свидетельствуют о возможном благоприятном исходе родов при наличии катехоламинпродуцирующей опухоли даже при повторной беременности. Тем не менее, несмотря на успехи современной медицины, хромаффинома у беременных представляет серьезную диагностическую и тактическую проблемы, от успешного решения которых зависит здоровье и жизнь матери и ребенка. Так, при целенаправленной и своевременной диагностике хромаффиномы смертность матерей снижается с 58 до 12%, а детей с 56 до 40%.
Однако многие вопросы подготовки и лечения, времени проведения операции в зависимости от сроков и характера течения беременности все еще остаются нерешенными. Практически ясно только одно: при хромаффиноме роды естественным путем представляют чрезвычайную опасность как для матери, так и для ребенка.
Нарушения углеводного обмена.
Влияние катехоламинов на углеводный обмен стало известно еще более 80 лет назад. Гипергликемия считалась одним из кардинальных признаков, характерных для катехоламинового криза. Адреналин и в меньшей степени норадреналин вызывают образование циклического монофосфата, который является активатором механизма гликогенолиза в печени и мышцах. Известно также, что катехоламины угнетают секрецию инсулина, а адреналин дополнительно к этому тормозит его гипогликемический эффект.
Примерно у 10% больных хромаффиномой выявляется сахарный диабет, для компенсации которого более чем у половины из них наряду с диетотерапией необходимо назначение инсулина или пероральных сахаропонижающих средств.
Хромаффинома у детей.
Первое сообщение о хромаффиноме у ребенка относится к 1904 г. В настоящее время известны случаи катехоламинпродуцирующих новообразований у новорожденных, грудных детей, однако чаще заболевание встречается в возрасте старше 8 лет. Мальчики болеют чаще девочек.
Ранние признаки заболевания неспецифичны: быстрая утомляемость, слабость, повышенная потливость, головные боли разной интенсивности, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой, снижение аппетита, похудание, бледность кожных покровов. В дальнейшем среди, казалось бы, относительно удовлетворительного состояния возникает тяжелый гипертензивный криз, сопровождающийся жестокой головной болью, резкой бледностью, профузным потоотделением, тошнотой, рвотой, выраженной тахикардией. У некоторых детей криз протекает с потерей сознания, менингиальными симптомами, судорогами, пеной изо рта, непроизвольным мочеиспусканием. Длительность приступа обычно варьирует от 10 – 15 мин до 1 – 2 ч; он редко длится 1 – 2 мин или сутки. Величина артериального давления достигает 170 – 270/100 – 160 мм рт. ст. В последующие несколько дней отмечаются стойкая умеренная гипертензия, тахикардия и потливость. Повторный криз возникает через 1 – 6 месяцев с подъемом артериального давления до 300/260 мм рт. ст.
и тахикардией до 200 уд./мин. В дальнейшем подобные состояния учащаются до 2 – 3 раз в неделю, а у некоторых детей повторяются по нескольку раз за сутки. Наряду с общей бледностью кожных покровов на коже тыльной поверхности кистей и стоп, в области локтевых и коленных суставов отмечается феномен Рейно: фиолетово-пятнистая окраска, напоминающая в особо тяжелых случаях трупные пятна.
На ЭКГ практически у всех детей регистрируется синусовая тахикардия, более чем у половины больных – отрицательный зубец Т в грудных отведениях, в отдельных случаях можно наблюдать периодический узловой ритм, экстрасистолию, нарушение внутрижелудочковой или внутрипредсердной проводимости. У трети больных имеются указания на перегрузку левого желудочка. В половине случаев выявляются ишемически-метаболические изменения миокарда.
При исследовании глазного дна только у некоторых больных (немногим более 15%) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 отмечается легкая ангиопатия, тогда как у остальных детей изменения глазного дна носят тяжелый характер, причем у большинства из них уже в виде ангионейроретинопатии.
Нарушения углеводного обмена по глюкозо-толерантному тесту выявляется практически у всех больных, однако явный сахарный диабет имеет место только у трети из них. Следует особо подчеркнуть, что в подавляющем большинстве наблюдений артериальное давление у детей измерялось в единичных случаях и, как правило, лишь спустя год от начала явных клинических проявлений заболевания.
Хромаффинома и множественная эндокринная неоплазия.
В 1961 г. Сиппл отметил неслучайный характер совпадения двух редких самих по себе новобразований:
опухоли из хромаффинной ткани и медуллярного рака щитовидной железы. С развитием АПУД-концепции это сочетание, признанное в настоящее время как синдром Сиппла, получило теоретическое обоснование. В дальнейшем рамки синдрома были расширены такими проявлениями, как гиперпаратиреоз, невриномы слизистых оболочек и марфаноподобный фенотип больных.
Наиболее часто синдром Сиппла, или МЭН-2, имеет место при семейной форме хромаффиномы, поэтому выявление одного из его признаков диктует необходимость целенаправленного обследования членов семьи больного.
Катехоламиновый шок
– наиболее тяжелое осложнение клинического течения хромаффиномы, которое встречается примерно у 10% больных, причем у детей несколько чаще, чем у взрослых. В настоящее время не установлено каких-либо признаков, на основании которых можно было бы прогнозировать вероятность возникновения шока. Его развитие, по-видимому, с одной стороны, обусловлено внезапным изменением чувствительности адренорецепторов и с другой – поломкой механизмов инактивации и метаболизма катехоламинов.
Помимо основных симптомов гипертонического криза, проявляющихся в наиболее острой форме, у этих больных наблюдается новое качественное состояние, получившее название неуправляемой гемодинамики. Последнее характеризуется частой и беспорядочной сменой гипер– и гипотензивных эпизодов, плохо или не поддающихся вообще какой-либо терапии. Тенденция к гипотензии является грозным предвестником летального исхода и, как правило, уже не корригируется введением вазопрессоров, стероидов, кардиальных средств или использованием других противошоковых мероприятий.
Несмотря на крайнюю тяжесть и опасность катехоламинового шока, опыт свидетельствует о возможном самостоятельном благоприятном исходе этого осложнения, однако высокая летальность среди больных и невозможность прогнозировать исход в каждом конкретном случае заставляют для купирования шока принимать в минимальные сроки максимальное число мер. Существуют две тактики лечения этого осложнения:
медикаментозная, включающая прежде всего адреноблокаторы, и хирургическая – по витальным показаниям. К последней прибегают, если самое энергичное медикаментозное лечение в течение 3 – 4 ч не приводит к желаемому результату.
Сложностью оперативного лечения больных при катехоламиновом шоке является отсутствие каких-либо данных о локализации новообразований, поэтому поиск хромаффиномы осуществляется, как правило, через широкую продольную или поперечную лапаротомию брюшной полости, учитывая, что подавляющее большинство новообразований локализуется в ее пределах.
Особую хирургическую проблему в состоянии неуправляемой гемодинамики представляют роженицы, поскольку матка с плодом является значительным препятствием для интраоперационного обнаружения хромаффиномы, а тем более технического осуществления вмешательства. Поэтому сначала в подобных ситуациях рекомендуется производить кесарево сечение, и только после сокращения матки выполняется поиск и удаление опухоли.
Диагностика
Многообразие клинических проявлений хромаффиномы заставило искать наиболее характерные симптомы, наличие которых позволило бы с наибольшей вероятностью поставить диагноз.
Диагностические критерии: гипертонические кризы, сопровождающиеся характерной клинической симптоматикой; лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, эритроцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов при исследовании общего анализа крови;
гипергликемия, увеличение НЭЖК в биохимическом анализе крови; повышение уровня катехоламинов (адреналина, норадреналина) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 в плазме; увеличение экскреции с мочой катехоламинов и их метаболитов (гомованилиновой и ванилилминдальной кислот) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 . На ЭКГ отмечаются укорочение интервала PQ, явления ишемии миокарда, может быть нарушение функции проводимости или признаки гипертрофии левого желудочка. Визуализация опухоли проводится при помощи ультразвуковой сонографии, ангиографии, компьютерной томографии, радионуклидной сцинтиграфии.
Опыт хирургического отделения ИЭЭиХГ АМН позволяет считать, что наибольшая вероятность хромаффиномы у худых или худощавых больных с холодными конечностями и багрово-красным оттенком кожи на кистях, предплечьях, стопах, голенях, в области коленных суставов, с выраженной потливостью и кризовым течением артериальной гипертензии. Особенно если в анамнезе у них отмечаются кратковременные эпизоды подъема артериального давления выше 200/100 мм рт. ст., сопровождающиеся резкой головной болью, выраженной бледностью, потливостью, тахикардией (редко брадикардией) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 , тошнотой и рвотой, слабостью (симптомы даны в порядке убывания) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 .
В настоящее время не вызывает сомнений диагностическая ценность количественного определения катехоламинов в крови и моче, однако до сих пор не прекращается спор о том, что именно является наиболее доказательным: исследование предшественников катехоламинов или продуктов их метаболизма. Наиболее точным методом диагностики и дифференциальной диагностики хромаффиномы считается исследование 3-часовой экскреции адреналина (А) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 , норадреналина (НА) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 и их основного метаболита – ванилилминдальной кислоты (ВМК) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 после спонтанного или спровоцированного гипертонического криза. Определение же только суточной экскреции катехоламинов и ВМК приводит почти в 25% случаев к ложноотрицательным заключениям, что является одним из основных источников диагностических ошибок.
Следует особо подчеркнуть, что исследование катехоламинов не должно проводиться на фоне приема больными допегита. Как правило, в таких случаях выявляется значительное (иногда в десятки раз) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 повышение уровня экскреции катехоламинов, при этом экскреция ВМК остается в пределах нормальной величины.
При длительном лечении допегитом, особенно большими дозами, повышенная экскреция адреналина и норадреналина может оставаться в течение месяца и более. За 3 – 5 дней до исследования больным не рекомендуется употребление цитрусовых, бананов, продуктов, содержащих ванилин (шоколад и некоторые кондитерские изделия) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 , нежелателен прием анальгина или других препаратов, в состав которых он входит. При флюорометрическом методе определения ВМК анальгин значительно искажает результаты исследования в сторону ложноположительной диагностики.
В случае диагностических трудностей используются функциональные пробы:
провокационные при пароксизмальной форме (пальпаторная, холодовая, гистаминовая, глюкагоновая) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 и адренолитические при постоянной артериальной гипертензии (с тропафеном, клофелином) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 .
Проведение провокационных проб при подозрении на хромаффиному показано у больных с любой формой гипертонии при исходном систолическом артериальном давлении не выше 150 мм рт. ст. и нормальной или незначительно повышенной суточной экскрецией катехоламинов и ВМК.
1. Проба с пальпацией:
проведение пальпации области левого или правого надпочечников вызывает гипертензивный криз при наличии в них феохромоцитомы.
2. Холодовая проба
основана на калоригенном действии катехоламинов, которые выделяются в ответ на раздражение холодом (погружение конечностей больного на 1 мин в емкость с холодной водой вызывает значительное повышение артериального давления) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 .
3. Проба с гистамином
проводится путем быстрого внутривенного введения 0,1 – 0,2 мл 0,1%-ного раствора в 2 мл физиологического раствора хлорида натрия. Артериальное давление измеряется каждые 30 с в первые 5 мин и через минуту в последующие 5 мин. Как правило, на 30-й секунде после введения гистамина отмечается снижение от исходного как систолического, так и диастолического артериального давления на 5 – 15 мм рт. ст.
Наибольший подъем артериального давления наблюдается между 60 и 120 с. У больных с опухолью из хромаффинной ткани подъем систолического артериального давления составляет 82 ± 14 мм рт. ст., а диастолического 51 ± 14 мм рт. ст., тогда как у больных гипертонией иной этиологии эта величина не превышает соответственно 31 ± 12и20 ± 10 мм рт. ст. Учитывая возможность выраженной гипертензивной реакции при проведении провокационной пробы, всегда наготове должны быть препараты альфа-блокирующего действия. Обязательным условием проведения проб является исследование 3-часовой экскреции катехоламинов и ВМК после них независимо от характера изменения артериального давления в процессе теста.
Помимо гистамина аналогичным стимулирующим эффектом обладают такие препараты, как тирамин и глюкагон, однако последний в отличие от гистамина не вызывает вегетативных реакций в виде приливов и потливости, поэтому переносится значительно легче.
4. Проба с глюкагоном
проводится натощак, аналогично гистаминовой пробе.
Внутривенно вводится 0,5 или 1 мг глюкагона. Оценка пробы та же. Следует помнить, что все провокационные пробы можно проводить только на фоне нормальных показателей артериального давления.
К наиболее распространенным фармакологическим пробам, блокирующим периферическое вазопрессорное действие катехоламинов, относятся тесты с режитином и тропафеном.
5. Проба с тропафеном
(фентоламином, регитином) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 проводится при исходно повышенном артериальном давлении. В тех же условиях, что и при пробе с гистамином, больному вводятся внутривенно 1 мл 1%-ного или 2%-ного тропафена (или 5 мг фентоламина) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 . Снижение артериального давления на 25 – 40 мм рт. ст. в течение 5 мин позволяет сделать вывод об адреналосимпатическом генезе гипертензии.
6. Проба с клофелином
(гемитоном) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 . Больной принимает орально 0,3 мг клофелина.
До приема препарата и через 3 ч повторно проводится забор крови из вены с определением в ней катехоламинов. У больных феохромоцито-мой содержание катехоламинов не изменяется, а при эссенциальной гипертензии уровень норадреналина снижается.
Перед проведением любой из функциональных проб необходимо получить согласие больного на исследование, предварительно объяснив цель и задачи пробы.
Топическая диагностика
Доказанное по результатам клинических и лабораторных исследований наличие катехо-ламинпродуцирующего новообразования является основанием для следующего этапа диагностики – выявления места расположения опухоли или опухолей, учитывая, что в 10% случаев возможна двусторонняя или вненадпочечниковая локализация хромаффиномы. Для топической диагностики наибольшие трудности представляют случаи вненадпочечникового расположения новообразований. Известно, что в 96% хромаффинома локализуется в пределах брюшной полости и забрюшинного пространства: от диафрагмы до малого таза (надпочечники, парааортально, орган Цукеркандля, бифуркация аорты, мочевой пузырь, связки матки, яичники) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 . В остальных 4% случаев хромаффиномы могут располагаться в грудной полости, области шеи, перикарда, черепа, спинно-мозговом канале.
Пальпация брюшной полости под контролем артериального давления с целью локализации хромаффиномы давно оставлена как самый неточный и опасный метод диагностики.
Обычная рентгенография или рентгеноскопия органов грудной клетки в прямой, а при необходимости в боковой и косых проекциях позволяет выявить или исключить внутригрудное расположение опухоли.
Среди неинвазивных методов топической диагностики наибольшее признание завоевали эхография и компьютерная томография, параллельное использование которых позволяет почти у всех больных до операции определить локализацию, размер, распространенность и злокачественность (метастазы) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 опухолевого процесса. Некоторые трудности возникают при эхографии у больных с рецидивом хромаффиномы и при новообразованиях до 2 см в диаметре, располагающихся в области левого надпочечника, причем ошибки носят в основном ложноположительный характер.
В последнее время среди радиологических методов исследования надпочечников (холестерол, галлий) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 в повседневную практику широко внедрена г-томография с помощью метилбензилгуанидина. Последний, как показано многочисленными исследованиями, является веществом, тройным к хромаффинной ткани, что позволяет наряду с опухолями надпочечников выявлять новообразования вненадпочечниковой локализации, а также отдаленные метастазы.
Дифференциальный диагноз
проводится с заболеваниями, сопровождающимися синдромом артериальной гипертензии.
Гипертоническая болезнь(заболевание)
Общие признаки: головная боль, гипертонические кризы, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Отличия: для гипертонической болезни характерна стабильность клинической симптоматики;
гипертонический криз купируется гипотензивными препаратами центрального действия; артериальная гипертензия снижается самостоятельно или после седативной терапии. А при феохромоцитоме – только после приема γ-блокаторов. Для феохромоцитомы характерны также реакция на введение блокаторов γ-рецепторов с целью уточнения диагноза (положительная тропафеновая проба) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 , повышение уровня предшественников катехоламинов и их метаболитов в крови и моче.
Гиперальдостеронизм
Общие признаки: артериальная гипертензия, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Отличия: при гиперальдостеронизме артериальная гипертензия сочетается с миастеническим синдромом. Имеет место выраженное повышение уровня альдостерона в сыворотке крови и моче, стойкая гипокалиемия.
Лечение
Самым эффективным и радикальным методом лечения катехоламинпродуцирующих опухолей является хирургический. Во время предоперационной подготовки основное внимание должно быть направлено на профилактику и купирование гипертонических кризов. Для этого используют препараты γ– и β-блокирующего ряда, такие как тропафен, фентоламин, тразикор, трандат, дибенилин, прациол, обзидан, индерал. Однако полная блокада адренергических структур практически невозможна. Тем не менее при имеющемся выборе фармакологических средств почти каждому больному можно подобрать наиболее оптимальный для него препарат, позволяющий в значительной степени снизить частоту, тяжесть или продолжительность катехоламиновых приступов. Другим важным аспектом предоперационной подготовки являются компенсация нарушений углеводного обмена и лечение соответствующей хромаффиноме ангиоретинопатии.
Наиболее удобным доступом к надпочечникам является люмботомный внебрюшинный с резекцией XI или XII ребер и отсепаровкой плеврального синуса. Подобное вмешательство применяется при наличии точных данных о локализации новообразования в том или ином надпочечнике. Двустороннее поражение надпочечников или подозрение на него предусматривает продольную или поперечную лапаротомию, позволяющую осмотреть не только область надпочечников, но также места возможной локализации хромаффиномы в брюшной полости, что всегда необходимо учитывать при множественном характере опухолевого процесса. Хромаффиному необходимо удалять вместе с остатками ткани надпочечника. При вероятности метастатического процесса в регионарные лимфоузлы удалению подлежит и забрюшинная клетчатка соответствующей стороны.
Пока остается спорным вопрос о целесообразности устранения первичного очага при наличии отдаленных метастазов или частичного удаления опухоли при невыполнимости радикального вмешательства по техническим обстоятельствам. Сторонники максимально возможного устранения опухолевой ткани считают, что паллиативные операции в значительной степени продлевают жизнь больным, поскольку хромаффинома считается медленно растущей опухолью, а современное состояние фармакологии позволяет существенно изменить характер клинических проявлений заболевания. При этом авторы справедливо полагают, что лучший медикаментозный эффект достигается гораздо легче при меньшей массе функционирующей опухолевой ткани.
Радикально проведенное оперативное вмешательство приводит у большинства больных к практически полному выздоровлению. Рецидив заболевания составляет 12,5%. Основным условием раннего выявления хромаффиномы является ежегодное (по крайней мере в ближайшие после операции 5 лет) 1176792575 ©ELTASK.COM 508179458 Медицина. 708717843 Экспертная система. 1176792575 Форум. 708717843 проведение провокационной пробы с гистамином и обязательное исследование 3-часовой экскреции катехоламинов и ВМК после нее. Наиболее часто рецидив хромаффиномы наблюдается у больных, ранее оперированных по поводу множественной, эктопированной опухоли, при хромаффиноме, превышавшей 10 см в диаметре, при нарушении во время вмешательства целостности капсулы новообразования, а также при семейной форме заболевания.
Лучевая терапия опухолей из хромаффинных клеток неэффективна. Неизвестны в настоящее время и химиотерапевтические средства, применение которых давало бы удовлетворительный результат.

Комментарии

Добавить комментарий